项目

考核指标

分值说明

业务含义

评分方法

考核细则及说明

综合管理（70分）

数据上传的时效性

4分

体现医疗机构每月的对账完成情况

按时完成对账，对账率为100%的，得4分，月度未按时完成对账工作的每月扣0.4分，扣完为止。

1.查询每月对账完成情况；2.当月无费用产生，不需要对账的，按按时完成处理。

职工患者住院医保费用报销比例

4分

体现职工住院医保待遇享受情况

按比例从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

比例=职工住院总医保统筹基金支付/职工住院总医疗费用*100%

居民患者住院医保费用报销比例

4分

体现居民住院医保待遇享受情况

按比例从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

比例=居民住院总医保统筹基金支付/住院总医疗费用*100%

住院人次人头比

2分

体现医疗机构多次住院情况

按比值从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

住院人次人头比=住院总人次/住院总人数

两周再住院率

2分

体现医疗机构多次住院情况

按再住院率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.再住院标准：同一患者在同一家医疗机构前后两次住院的主要诊断编码类目相同，后次入院距前次出院间隔时间小于2周，后次住院记为再住院，除外精神、康复等日结算。2.再住院率= 再住院人次/总住院人次*100%

住院次均费用增长率

2分

体现住院患者次均费用增长情况

按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度住院次均费用-上年度住院次均费用）/上年度住院次均费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

住院次均药品费用增长率

2分

体现住院患者均次药品费用增长情况

按比例从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度住院均次药品费用-上年度住院均次药品费用）/上年度住院均次药品费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

职工患者门诊医保费用报销比例

4分

体现职工门诊医保待遇享受情况

按比例从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

比例=职工门诊总医保统筹基金支付/职工门诊总医疗费用*100%

居民患者门诊医保费用报销比例

4分

体现居民门诊医保待遇享受情况

按比例从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

比例=居民门诊总医保统筹基金支付/居民门诊总医疗费用*100%

门诊人次人头比

2分

体现门诊患者就诊情况

按比值从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

门诊人次人头比=门诊总就诊人次/门诊总就诊人数

门诊人均费用增长率

2分

体现门诊患者人均医疗费用情况

按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度门诊人均费用-上年度门诊人均费用）/上年度门诊人均费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

门诊次均费用增长率

2分

体现门诊患者次均医疗费用情况

按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年度门诊次均费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

门诊人均药品费用增长率

2分

体现门诊患者人均药品费用增长情况

按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度门诊人均药品费用-上年度门诊人均药品费用）/上年度门诊人均药品费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

门诊次均药品费用增长率

2分

体现门诊患者次均药品费用增长情况

按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度门诊次均药品费用-上年度门诊次均药品费用）/上年度门诊次均药品费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

医疗服务收入占比

4分

体现医疗机构医疗服务情况

按占比从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

1.医疗服务收入：除检查、检验、耗材、药品以外的医疗收入；2.医疗服务收入占比=医疗服务收入/总医疗收入*100%

住院电子病历上传率

4分

体现医疗机构对于电子病历上传要求的配合情况

按上传率从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

上传率=住院电子病历上传数量/出院人次*100%

医保结算清单上传率

2分

体现医疗机构对于结算清单上传要求的配合情况

按上传率从大到小排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

上传率=上传数量/出院人次*100%

线上门诊慢特病的开展与办结情况

4分

体现医疗机构门诊慢特病认定工作线上办理效率

1.实际开展线上门诊慢特病认定工作得4分；2.认定工作在8-20日（含20日）办结的，以0.1分/例扣分，最高扣1分;3.认定工作在20日以上办结的，以0.2分/例扣分，最高扣2分；4.未开展线上认定的不得分。

查询我市定点，线上门诊慢特病认定情况及从参保人员申请时间到定点医疗机构审核时间间隔。

投诉举报

4分

体现定点医疗机构的管理情况

每查实1例投诉举报案例，扣1分。

查询我市定点医疗机构全年的投诉举报情况。

中选药品完成比例

10分

体现医疗机构中选药品采购完成情况

完成比例为100%的得10分，完成比例≥75%的得7.5分，50%≤完成比例＜75%的得5分，25%≤完成比例＜50%的得2.5分，完成比例＜25%的得0分。

国家组织药品集中采购中选药品完成比例=中选药品采购完成品种数/中选药品品种总数*100%

门诊人次数与出院人次数比

4分

体现医疗机构参与分级诊疗的积极性和主动性

按比值从小到大排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

门诊人次数与出院人次数比 =门诊患者人次数/同期出院患者人次数

信息管理（10分）

医保码

2分

体现医疗机构医保码接入及使用情况

1.医保码结算率≥40%，得2分，0＜结算率＜40%，得1分；2.无医保码结算的得0分。

使用后台统计相关数据

数据传输

3分

体现医疗机构进销存、现金结算数据等上传情况

1.有进销存数据上传的得2分；2.有现金结算数据上传的得1分。

使用后台统计相关数据

数据质量减分

5分

体现医疗机构据数据质量问题及整改情况

1.市级通报数据质量问题一次扣0.5分、整改仍不合格扣1分，最高扣5分；2.省级以上部门通报数据质量问题，一次扣1分、整改仍不合格扣2分，最高扣5分。

使用后台统计相关数据

智能监管（10分）

智能监管系统事前提醒使用情况

4分

体现医疗机构对智能监管系统事前提醒功能的使用情况

智能监管事前提醒功能系统投入使用的得4分。调用次数少于1000次的扣2分。

查询我市定点，门诊和住院监管系统事前提醒功能是否调用。

智能监管系统事前提醒遵从率情况

2分

体现医疗机构对智能监管系统事前提醒功能的遵从情况

1.对遵从率从高到低排序，排名前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分；2.未产生提醒的得满分。3.未接入不得分

1.考核我市定点门诊和住院监管系统事前提醒功能的遵从情况。2.遵从率=遵从数量/提醒次数*100%3.提醒数量为0按遵从率为100%处理。

智能数据申诉通过率情况

4分

体现医疗机构智能数据申诉合理性

1.对产生疑问数据的申诉通过率从大到小排序，排名前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分；2.未产生疑问数据的得满分。

1.查询我市各定点医疗机构本年度内申诉审核数据总量。2.智能监管申诉审核通过率=申诉审核通过数据量/申诉总数据量*100%。3.本年度内无疑问数据的按通过率为100%处理。

基金监管（20分）

中止协议

10分

体现对定点医疗机构严重违约责任

1.定点机构被中止科室医保服务的，每个科室每次扣2分；2.定点机构被中止资质类医保服务的，每项资质每次扣5分；3.定点机构被中止全院协议的，扣10分。

1.中止协议处理包括执法平台移交件、中心核查病志协议处理以及行政处罚，以处理时间为准。数据来源系统查询和手工台账。2.该项考核内容累计最高扣分为10分。

医保医师违规占比

4分

体现定点医疗机构对医保医师的管理和违约责任

按占比从小到大排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

1.医保医师违规处理包括执法平台移交件和中心核查审核协议处理，以处理时间为准；2.数据来源系统查询和手工台账；3.占比=违规医师数量/医疗机构医师总数*100%4.医疗机构医师总数以2024年12月31日动态编码库数据为准。

违法违规金额占比

6分

体现对定点医疗机构的违法违约责任

按违法违规金额占比从小到大排序，前25%的，得6分，排名26%～50%的，得4.5分，排名51%～75%的，得3分，排名76%～100%的，得1.5分。

1.违法违规金额包括：（1）行政处罚追回的医保基金；（2）执法平台移交件和中心核查审核协议处理涉及的违规金额（原额+违约金），以处理时间为准；2.数据来源系统查询和手工台账。3.违法违规金额占比=年度内总违规金额/年度内全年基金总支付

附加分（10分）

本地门诊慢特病的认定情况

2分

体现定点医疗机构对本地门诊慢特病的配合度

本地门诊慢特病认定总量排名前1-10名加2分，11-25名加1.5分，26名及以后加1分。

查询我市定点，开展本地门诊慢特病认定情况。

异地门诊慢特病的开展与认定情况

0.5分

体现定点医疗机构对异地门诊慢特病的配合度

实际开展异地门诊慢特病认定工作得0.5分。

查询我市定点，开展异地门诊慢特病认定情况。

推进医保服务创新

1.5分

体现医疗机构医保服务驿站建设等创新服务提供情况

设立线下医保服务驿站并开展相关工作加1.5分，未开展的不加分。

使用后台统计相关数据。

手术权重总量比值

2分

体现医疗机构手术情况

比值由大到小排名，第一名加2分，第二名加1.6分，第三名加1.2分，第四名加0.8分，第五名加0.4分。

比值=权重＞5的手术病组权重总量/所有手术病组权重总量

自查自纠数据占比

4分

体现医疗机构自查自纠情况

自查金额前5名，第一名加4分，第二名加3.2分，第三名加2.4分，第四名加1.6分，第五名加0.8分。

查询24年全年国家下发数据医疗机构自查自纠金额。

合计：110分+10分

备注：医保统筹基金包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。

项目

考核指标

分值说明

业务含义

评分方法

考核细则及说明

综合管理（60分）

数据上传的时效性

4分

体现医疗机构每月的对账完成情况

按时完成对账，对账率为100%的，得4分，月度未按时完成对账工作的每月扣0.4分，扣完为止。

1.查询每月对账完成情况；2.当月无费用产生，不需要对账的，按按时完成处理。

职工患者住院医保费用报销比例

4分

体现职工住院医保待遇享受情况

同等级定点医疗机构比较，按比例从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

比例=职工住院总医保统筹基金支付/职工住院总医疗费用*100%

居民患者住院医保费用报销比例

4分

体现居民住院医保待遇享受情况

同等级定点医疗机构比较，按比例从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

比例=居民住院总医保统筹基金支付/住院总医疗费用*100%

住院人次人头比

4分

体现医疗机构多次住院情况

同等级定点医疗机构比较，按比值从小到大排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

住院人次人头比=住院总人次/住院总人数

两周再住院率

2分

体现医疗机构多次住院情况

按再住院率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.再住院标准：同一患者在同一家医疗机构前后两次住院的主要诊断编码类目相同，后次入院距前次出院间隔时间小于2周，后次住院记为再住院，除外精神、康复等日结算。2.再住院率= 再住院人次/总住院人次*100%

住院次均费用增长率

2分

体现住院患者次均费用增长情况

同等级定点医疗机构比较，按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度住院次均费用-上年度住院次均费用）/上年度住院次均费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

住院次均药品费用增长率

2分

体现住院患者均次药品费用增长情况

同等级定点医疗机构比较，按比例从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度住院均次药品费用-上年度住院均次药品费用）/上年度住院均次药品费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

职工患者门诊医保费用报销比例

4分

体现职工门诊医保待遇享受情况

同等级定点医疗机构比较，按比例从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

比例=职工门诊总医保统筹基金支付/职工门诊总医疗费用*100%

居民患者门诊医保费用报销比例

4分

体现居民门诊医保待遇享受情况

同等级定点医疗机构比较，按比例从大到小排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

比例=居民门诊总医保统筹基金支付/居民门诊总医疗费用*100%

门诊人次人头比

4分

体现门诊患者就诊情况

同等级定点医疗机构比较，按比值从小到大排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

门诊人次人头比=门诊总就诊人次/门诊总就诊人数

门诊人均费用增长率

2分

体现门诊患者人均医疗费用情况

同等级定点医疗机构比较，按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度门诊人均费用-上年度门诊人均费用）/上年度门诊人均费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

门诊次均费用增长率

2分

体现门诊患者次均医疗费用情况

同等级定点医疗机构比较，按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年度门诊次均费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

门诊人均药品费用增长率

2分

体现门诊患者人均药品费用增长情况

同等级定点医疗机构比较，按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度门诊人均药品费用-上年度门诊人均药品费用）/上年度门诊人均药品费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

门诊次均药品费用增长率

2分

体现门诊患者次均药品费用增长情况

同等级定点医疗机构比较，按增长率从小到大排序，前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

1.增长率=（本年度门诊次均药品费用-上年度门诊次均药品费用）/上年度门诊次均药品费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

住院电子病历上传率

6分

体现医疗机构对于电子病历上传要求的配合情况

同等级定点医疗机构比较，按上传率从大到小排序，前25%的，得6分，排名26%～50%的，得4.5分，排名51%～75%的，得3分，排名76%～100%的，得1.5分。

上传率=住院电子病历上传数量/出院人次*100%

医保结算清单上传率

2分

体现医疗机构对于结算清单上传要求的配合情况

同等级定点医疗机构比较，按上传率从大到小排序，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分。

上传率=上传数量/出院人次*100%

投诉举报

10分

体现定点医疗机构的管理情况

每查实1例投诉举报案例，扣2分。

查询我市定点医疗机构全年的投诉举报情况。

信息管理（10分）

医保码

2分

体现医疗机构医保码接入及使用情况

1.医保码结算率≥40%，得2分，0＜结算率＜40%，得1分；2.无医保码结算的得0分。

使用后台统计相关数据

数据传输

3分

体现医疗机构进销存、现金结算数据等上传情况

1.有进销存数据上传的得2分；2.有现金结算数据上传的得1分。

使用后台统计相关数据

数据质量减分

5分

体现医疗机构据数据质量问题及整改情况

1.市级通报数据质量问题一次扣0.5分、整改仍不合格扣1分，最高扣5分；2.省级以上部门通报数据质量问题，一次扣1分、整改仍不合格扣2分，最高扣5分。

使用后台统计相关数据

智能监管（10分）

智能监管系统事前提醒使用情况

4分

体现医疗机构对智能监管系统事前提醒功能的使用情况

智能监管事前提醒功能系统投入使用的得4分。调用次数少于1000次的扣2分。

查询我市定点，门诊和住院监管系统事前提醒功能是否调用。

智能监管系统事前提醒遵从率情况

2分

体现医疗机构对智能监管系统事前提醒功能的遵从情况

1.对遵从率从高到低排序，排名前25%的，得2分，排名26%～50%的，得1.5分，排名51%～75%的，得1分，排名76%～100%的，得0.5分；2.未产生提醒的得满分。3.未接入不得分

1.考核我市定点门诊和住院监管系统事前提醒功能的遵从情况。2.遵从率=遵从数量/提醒次数*100%3.提醒数量为0按遵从率为100%处理。

智能数据申诉通过率情况

4分

体现医疗机构智能数据申诉合理性

1.同等级定点医疗机构比较，对产生疑问数据的申诉通过率从大到小排序，排名前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分；2.未产生疑问数据的得满分。

1.查询我市各定点医疗机构本年度内申诉审核数据总量。2.智能监管申诉审核通过率=申诉审核通过数据量/申诉总数据量*100%。3.本年度内无疑问数据的按通过率为100%处理。

基金监管（20分）

中止协议

10分

体现对定点医疗机构严重违约责任

1.定点机构被中止科室医保服务的，每个科室每次扣2分；2.定点机构被中止资质类医保服务的，每项资质每次扣5分；3.定点机构被中止全院协议的，扣10分。

1中止协议处理包括执法平台移交件、中心核查病志协议处理以及行政处罚，以处理时间为准。数据来源系统查询和手工台账。2.该项考核内容累计最高扣分为10分。

医保医师违规占比

4分

体现定点医疗机构对医保医师的管理和违约责任

按占比从小到大排序，前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分。

1.医保医师违规处理包括执法平台移交件和中心核查审核协议处理，以处理时间为准；2.数据来源系统查询和手工台账；3.占比=违规医师数量/医疗机构医师总数*100%4.医疗机构医师总数以2024年12月31日动态编码库数据为准。

违法违规金额占比

6分

体现对定点医疗机构的违法违约责任

同等级定点医疗机构比较，按违法违规金额占比从小到大排序，前25%的，得6分，排名26%～50%的，得4.5分，排名51%～75%的，得3分，排名76%～100%的，得1.5分。

1.违法违规金额包括：（1）行政处罚追回的医保基金；（2）执法平台移交件和中心核查审核协议处理涉及的违规金额（原额+违约金），以处理时间为准；2.数据来源系统查询和手工台账。3.违法违规金额占比=年度内总违规金额/年度内全年基金总支付

附加分（10分）

本地门诊慢特病的认定情况

5分

体现定点医疗机构对本地门诊慢特病的配合度

本地门诊慢特病认定总量排名前1-10名加5分，11-25名加3分，26名及以后加1分。

查询我市定点，开展本地门诊慢特病认定情况。

异地门诊慢特病的开展与认定情况

2分

体现定点医疗机构对异地门诊慢特病的配合度

实际开展异地门诊慢特病认定工作得2分。

查询我市定点，开展异地门诊慢特病认定情况。

推进医保服务创新

3分

体现医疗机构通过人脸识别方式进行身份核验及医保服务驿站建设等创新服务提供情况

1.有刷脸结算数据得1分，未接入的不得分；按刷脸结算率排序，前30%的，加1分，排名31%～60%的，加0.5分；2.设立线下医保服务驿站并开展相关工作加1分，未开展的不加分。

使用后台统计相关数据。

合计：100分+10分

备注：1.医保统筹基金包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。      2.医疗机构等级分为二级、一级及无等级。

项目

考核指标

分值说明

业务含义

评分方法

考核细则及说明

综合管理（50分）

数据上传的时效性

10分

体现医疗机构每月的对账完成情况

按时完成对账，对账率为100%的，得10分，月度未按时完成对账工作的每月扣1分，扣完为止。

1.查询每月对账完成情况；2.当月无费用产生，不需要对账的，按按时完成处理。

职工门诊患者医保费用报销比例

6分

体现职工门诊患者医保待遇享受情况

同等级定点医疗机构比较，按比例从大到小排序，前25%的，得6分，排名26%～50%的，得4.5分，排名51%～75%的，得3分，排名76%～100%的，得1.5分。

比例=职工门诊总医保统筹基金支付/职工门诊总医疗费用*100%

居民门诊患者医保费用报销比例

6分

体现居民门诊患者医保待遇享受情况

同等级定点医疗机构比较，按比例从大到小排序，前25%的，得6分，排名26%～50%的，得4.5分，排名51%～75%的，得3分，排名76%～100%的，得1.5分。

比例=居民门诊总医保统筹基金支付/居民门诊总医疗费用*100%

门诊次均费用增长率

6分

体现门诊患者次均医疗费用增长情况

同等级定点医疗机构比较，按增长率从小到大排序，前25%的，得6分，排名26%～50%的，得4.5分，排名51%～75%的，得3分，排名76%～100%的，得1.5分。

1.增长率=（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年度门诊次均费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

门诊次均药品费用增长率

6分

体现门诊患者次均药品费用增长情况

同等级定点医疗机构比较，按比例从小到大排序，前25%的，得6分，排名26%～50%的，得4.5分，排名51%～75%的，得3分，排名76%～100%的，得1.5分。

1.增长率=（本年度门诊次均药品费用-上年度门诊次均药品费用）/上年度门诊次均药品费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

集采药品占比

6分

体现医疗机构集采药品的使用情况

同等级定点医疗机构比较，集采药品占比从大到小排序，前25%的，得6分，排名26%～50%的，得4.5分，排名51%～75%的，得3分，排名76%～100%的，得1.5分。

集采药品使用比例=该定点医疗机构集采药品（中选+未中选挂网）门诊总支出/该定点医疗机构门诊药品总支出（不含中药饮片和中药配方颗粒）*100%

投诉举报

10分

体现定点医疗机构的管理情况

每查实1例投诉举报案例，扣2.5分。

查询我市定点医疗机构全年的投诉举报情况。

信息管理（10分）

医保码

3分

体现医疗机构医保码接入及使用情况

1.医保码结算率≥50%，得3分，40≤结算率＜50%，得1.5分，30≤结算率＜40%，得1分，0＜结算率＜30%，得0.5分；2.无医保码结算的得0分。

使用后台统计相关数据

数据传输

3分

体现医疗机构进销存、现金结算数据等上传情况

1.有进销存数据上传的得2分；2.有现金结算数据上传的得1分。

使用后台统计相关数据

数据质量减分

4分

体现医疗机构据数据质量问题及整改情况

1.市级通报数据质量问题一次扣0.5分、整改仍不合格扣1分，最高扣2分；2.省级以上部门通报数据质量问题，一次扣1分、整改仍不合格扣2分，最高扣4分。

使用后台统计相关数据

基金监管（30分）

中止协议

10分

体现对定点医疗机构严重违约责任

1.定点机构被中止科室医保服务的，每个科室每次扣2分；2.定点机构被中止全院协议的，扣10分。

1中止协议处理包括执法平台移交件、中心核查病志协议处理以及行政处罚，以处理时间为准。数据来源系统查询和手工台账；2.该项考核内容累计最高扣分为10分。

医保医师违规占比

10分

体现定点医疗机构对医保医师的管理和违约责任

按占比从小到大排序，前25%的，得10分，排名26%～50%的，得7.5分，排名51%～75%的，得5分，排名76%～100%的，得2.5分。

1.医保医师违规处理包括执法平台移交件和中心核查审核协议处理，以处理时间为准；2.数据来源系统查询和手工台账；3.占比=违规医师数量/医疗机构医师总数*100%4.医疗机构医师总数以2024年12月31日动态编码库数据为准。

违法违规金额占比

10分

体现对定点医疗机构的违法违约责任

同等级定点医疗机构比较，按违法违规金额占比从小到大排序，前25%的，得10分，排名26%～50%的，得7.5分，排名51%～75%的，得5分，排名76%～100%的，得2.5分。

1.违法违规金额包括：（1）行政处罚追回的医保基金；（2）执法平台移交件和中心核查审核协议处理涉及的违规金额（原额+违约金），以处理时间为准；2.数据来源系统查询和手工台账。3.违法违规金额占比=年度内总违规金额/年度内全年基金总支付

门诊管控（10分）

门诊管控系统事前提醒使用情况

6分

体现医疗机构对门诊管控系统事前提醒功能的使用情况

智能监管事前提醒功能系统投入使用的得6分。调用次数少于1000次的扣3分。

查询我市定点，事前提醒功能是否调用。

门诊管控系统事前提醒遵从率情况

4分

体现医疗机构对门诊管控系统事前提醒功能的遵从情况

1.同等级定点医疗机构比较，对遵从率从高到低排序，排名前25%的，得4分，排名26%～50%的，得3分，排名51%～75%的，得2分，排名76%～100%的，得1分；2.未产生提醒的得满分。

1.考核我市定点事前提醒功能的遵从情况。2.遵从率=遵从数量/提醒次数*100%3.提醒数量为0按遵从率为100%处理

加分项（10分）

推进医保服务创新

10分

体现医疗机构通过人脸识别方式进行身份核验及医保服务驿站建设等创新服务提供情况

1.有刷脸结算数据得5分，未接入的不得分；按刷脸结算率排序，前30%的，加3分，排名31%～60%的，加2分。2.设立线下医保服务驿站并开展相关工作加2分，未开展的不加分。

使用后台统计相关数据

合计：100分+10分

备注：1.医保统筹基金包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。      2.医疗机构等级分为三级、二级、一级及无等级。

项目

考核指标

分值说明

业务含义

评分方法

考核细则及说明

综合管理（40分）

数据上传的时效性

20分

体现医疗机构每月的对账完成情况

按时完成对账，对账率为100%的，得20分，月度未按时完成对账工作的每月扣2分，扣完为止。

1.查询每月对账完成情况；2.当月无费用产生，不需要对账的，按按时完成处理。

门诊次均费用增长率

10分

体现门诊患者次均医疗费用增长情况

同等级定点医疗机构比较，按增长率从小到大排序，前25%的，得10分，排名26%～50%的，得7.5分，排名51%～75%的，得5分，排名76%～100%的，得2.5分。

1.增长率=（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年度门诊次均费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

门诊次均药品费用增长率

10分

体现门诊患者次均药品费用增长情况

同等级定点医疗机构比较，按比例从小到大排序，前25%的，得10分，排名26%～50%的，得7.5分，排名51%～75%的，得5分，排名76%～100%的，得2.5分。

1.增长率=（本年度门诊次均药品费用-上年度门诊次均药品费用）/上年度门诊次均药品费用*100%2.纳入定点不满2年的医疗机构不考核，也不参与排名。

信息管理（30分）

医保码

8分

体现医疗机构医保码接入及使用情况

1.医保码结算率≥50%，得8分，40≤结算率＜50%，得6分，30≤结算率＜40%，得4分，0＜结算率＜30%，得2分；2.无医保码结算的得0分。

使用后台统计相关数据。

数据传输

6分

体现医疗机构进销存、现金结算数据等上传情况

1.有进销存数据上传的得4分；2.有现金结算数据上传的得2分。

使用后台统计相关数据。

数据质量减分

16分

体现医疗机构据数据质量问题及整改情况

1.市级通报数据质量问题一次扣1分、整改仍不合格扣2分，最高扣4分；2.省级以上部门通报数据质量问题，一次扣2分、整改仍不合格扣4分，最高扣12分。

使用后台统计相关数据。

协议管理（30分）

中止协议

20分

体现对定点医疗机构严重违约责任

1.定点机构被中止科室医保服务的，每个科室每次扣4分；2.定点机构被中止全院协议的，扣20分。

1.中止协议处理包括执法平台移交件、中心核查病志协议处理以及行政处罚，以处理时间为准。数据来源系统查询和手工台账；2.该项考核内容累计最高扣分为20分。

医保医师违规占比

10分

体现定点医疗机构对医保医师的管理和违约责任

按占比从小到大排序，前25%的，得10分，排名26%～50%的，得7.5分，排名51%～75%的，得5分，排名76%～100%的，得2.5分。

1.医保医师违规处理包括执法平台移交件和中心核查审核协议处理，以处理时间为准；2.数据来源系统查询和手工台账；3.占比=违规医师数量/医疗机构医师总数*100%4.医疗机构医师总数以2024年12月31日动态编码库数据为准。

加分项（10分）

推进医保服务创新

10分

体现医疗机构通过人脸识别方式进行身份核验及医保服务驿站建设等创新服务提供情况

1.有刷脸结算数据得5分，未接入的不得分；按刷脸结算率排序，前30%的，加3分，排名31%～60%的，加2分。2.设立线下医保服务驿站并开展相关工作加2分，未开展的不加分。

使用后台统计相关数据

合计：100分+10分

备注：医疗机构等级分为三级、二级、一级及无等级。

项目

考核指标

分值说明

业务含义

评分方法

考核细则及说明

综合管理（80分）

数据上传的时效性

10分

体现零售药店每月的对账完成情况

按时完成对账，对账率为100%的，得10分，月度未按时完成对账工作的每月扣1分，扣完为止。

1.查询每月对账完成情况；2.当月无费用产生，不需要对账的，按按时完成处理。

医保码

10分

体现零售药店医保码接入及使用情况

1.医保码结算率≥50%，得10分，40≤结算率＜50%，得7.5分，30≤结算率＜40%，得5分，0＜结算率＜30%，得2.5分；2.无医保码结算的得0分。

使用后台统计相关数据。

数据传输

10分

体现零售药店进销存、现金结算数据等上传情况

1.有进销存数据上传的得8分；2.有现金结算数据上传的得2分。

使用后台统计相关数据。

数据质量减分

20分

体现零售药店据数据质量问题及整改情况

1.市级通报数据质量问题一次扣2分、整改仍不合格扣4分，最高扣8分；2.省级以上部门通报数据质量问题，一次扣3分、整改仍不合格扣6分，最高扣12分。

使用后台统计相关数据。

投诉举报

20分

体现零售药店的管理情况

每查实1例投诉举报案例，扣5分。

查询我市定点药店全年的投诉举报情况。

高值药品管理

10分

体现高值药店对于高值药品的管理情况

每查实1例，扣5分。

查询我市高值药店未按要求规范出售高值药品，或未严格落实药师复核审核工作情况。

协议管理（30分）

中止协议

20分

体现对零售药店违规情况

定点药店因违规被中止服务协议的，扣20分。

1.中止协议处理包括执法平台移交件和行政处罚，以处理时间为准。数据来源系统查询和手工台账；2.该项考核内容累计最高扣分为20分。

药师管理情况

10分

体现零售药店对动态库维护的主体责任落实情况

1.定点药店因使用挂证药师，且未在动态库及时维护更新被中止协议的，扣5分；2.定点药店因具备有效药师或不具备有效药师，均未在动态库及时维护更新被中止协议的，扣5分。

查询我市因药店药师备案维护专项工作被协议处理的药店名单。

加分项（10分）

推进医保服务创新

10分

体现零售药店通过人脸识别方式进行身份核验及医保服务驿站建设等创新服务提供情况

1.有刷脸结算数据得5分，未接入的不得分；按刷脸结算率排序，前30%的，加3分，排名31%～60%的，加2分；2.设立线下医保服务驿站并开展相关工作加2分，未开展的不加分。

使用后台统计相关数据。

合计：110分+10分