市医保局各直属分局，医保经办机构，各有关单位：

为贯彻国家、省、市关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障改革的工作要求，健全与门诊共济保障相适应的付费机制，针对不同医疗服务特点，结合实际，现就定点基层医疗机构（包括统筹区域内定点社区医疗机构、各类定点卫生院及其一体化管理村卫生室，下同）职工基本医疗保险普通门诊统筹区域总额预算点数法付费试行管理有关事宜通知如下：

一、适用范围

本通知适用于本市医疗保障经办机构（以下简称经办机构）与统筹区域内定点基层医疗机构结算我市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用工作。

二、区域总额预算点数法

本通知所称区域总额预算点数法是指在本市统筹区域内职工基本医疗保险门诊统筹基金年度总额预算管理下，将定点基层医疗机构提供的药品和医疗服务项目等付费单元的基本医疗保险政策范围内医保统筹费用按比价关系折算成点数，并以各定点基层医疗机构所提供医药服务总点数作为基本医疗保险统筹基金分配权重的付费方式。

三、基金预算管理

经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据基金筹资水平、参保及就诊人群变动、待遇标准调整等因素，合理编制定点基层医疗机构职工基本医疗保险普通门诊统筹基金年度预算（以下简称年度基金预算）,并按年度基金预算3%的比例预留风险调剂金（以下简称调剂金），调剂金主要用于基金运行风险防范和定点基层医疗机构职工普通门诊统筹医药费用年终清算。

四、结算管理

按照“预算管理、点数赋值、按月预结、年终清算”的方式进行付费。

（一）预算管理。在年度基金预算下，分为全市基础预算和全市增量预算。不再细化明确各定点基层医疗机构的预算指标。

1.基础预算。以既往区域内定点基层医疗机构门诊统筹基金支出构成为基础，综合考虑医药服务相关管理需要等因素，统筹确定当年基础预算。

鼓励有意愿的行政区，以区为单位申请基础预算区划试点，试点初期将综合考虑区域内老年人口就医需求等因素，在基础预算分配、年终清算予以适当倾斜。参与基础预算区划试点的行政区市县单独为一个核算区域，其他未参与试点的行政区市县合并为一个核算区域。

2.增量预算。增量预算为年度基金预算与基础预算的差值部分。全市定点基层医疗机构统筹使用。

3.月度预算。月度预算总额以年度基础预算和增量预算为基础，探索按月度门诊费用发生规律进行预算分配。当月度基础预算和增量预算产生结余时，分别结转至次月对应预算分类中。

4.预算调剂。在不突破普通门诊统筹基金年度预算总额前提下，可根据政策和预算执行情况，进行预算结构调剂。

（二）点数赋值

1.点数。以定点基层医疗机构实际发生的普通门诊统筹基金支出金额（以下简称统筹金额）为基础，按照1:1比价关系转化为各付费单元的付费点数。

2.点值。采取固定点值和浮动点值相结合的方式进行点数赋值，预结点值为1元。基础预算内付费点数实行固定点值，点值为1元。增量预算部分实行浮动点值，当计入增量范围的实际统筹基金支出超过增量预算时，启动点值浮动。

（三）基础预算计入规则。按照医疗服务成本优先原则，将普通门诊费用按类别划分为若干付费单元，并明确各付费单元计入基础预算的先后次序（附件1），付费单元划分和计入基础预算的先后次序可结合实际情况按周期动态调整。用pi代表机构发生的某付费单元的普通门诊统筹金额，用Pi代表核算区域内各机构pi的总和，序号i代表计入基础预算的次序。具体公式见附件2（公式1）。

结算当期，核算区域内定点基层医疗机构实际发生的各付费单元的统筹金额，按付费单元结算次序，依次计入基础预算。

1.当核算区域内各定点基层医疗机构实际发生统筹金额总和（∑Pn）小于基础预算时，则核算区域实际发生统筹金额全部计入基础预算。

2.当核算区域内各定点基层医疗机构实际发生统筹金额总和（∑Pn）大于基础预算时，假设依序第i项付费单元统筹金额跨越基础预算边界，则区域按次序前i-1项付费单元的统筹金额总和计入基础预算，Pi因跨界而部分计入基础预算，剩余部分及其后序付费单元统筹金额计入增量预算。具体公式详见附件2（公式2-4）。

（四）月度预结。月度预结算是指以自然月为周期，进行预拨基金。定点基层医疗机构应于次月8日（法定节假日顺延至法定节假日后首个工作日）前完成上月普通门诊统筹医疗费用对账工作，未在规定时限完成对账的，以对账结束时点医保系统的门诊数据作为月度结算依据。经办机构按应支付额的5%预留质保金，即拨付比例为95%。普通门诊外配处方统筹基金支付部分，由经办机构与配药定点药店按项目结算，普通门诊外配处方费用计入开具处方医疗机构点数计算范围。月度预结算如下：

1.当月度核算区域内各定点基层医疗机构实际发生的各付费单元统筹金额总和（∑Pn）小于当期基础预算时，按基础预算计入规则，核算区域内统筹金额总和（∑Pn）全部计入基础预算。经办机构按预结点值进行拨付。具体公式详见附件2（公式5）。

2.当月度核算区域内各定点基层医疗机构实际发生统筹金额总和（∑P_n）大于基础预算时，按基础预算计入规则，将核算区域统筹金额分别划分至基础预算和增量预算中。经办机构按照基础预算内总点数固定点值和增量预算内总点数浮动点值的方式计算统筹基金应付额。具体公式详见附件2（公式6）。

（五）年终清算。年终清算时，参照月度预结算流程核定各定点基层医疗机构年度结算金额，其与各月医保基金累计预结算金额之间的差额部分，由经办机构进行划拨。年度内预算结余部分计入全市风险调剂金统筹使用。结合基金运行情况和质量保证金考核结果，落实激励约束机制，年终清算方案另行制定。

五、工作要求

（一）医保部门负责统筹推进医保支付方式管理工作，会同相关部门研究解决重大事项，各直属分局要监测辖区内定点基层医疗机构医药服务行为，及时约谈指导数据异常的定点机构。医保经办机构负责预算编制、协议管理、审核结算、信息化建设等相关工作。

（二）定点医疗机构要严格落实诊疗技术规范和处方管理要求，合理诊疗、合理收费，规范和调整医疗服务行为。建立健全绩效考核和分配管理机制，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入和超支结余费用等挂钩。定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等按规定不予支付的费用，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。不得以预算管理为由，推诿医保患者、拒绝提供医疗服务、转嫁费用。

（三）各部门各单位要按各自工作职责开展相关培训，做好政策解读。各定点医疗机构要加强对医务人员的政策培训，充分调动广大医务人员参与管理的积极性和主动性，形成工作合力，营造良好氛围。

本通知自2024年7月1日执行，本通知实施前定点社区医疗机构发生的职工基本医疗保险门诊统筹基金按项目付费，不再进行季度平衡；本通知实施前各类定点卫生院及其一体化管理村卫生室按照《关于优化调整职工基本医疗保险普通门诊按病例分组APG点数法付费工作的通知》（大医保发〔2024〕7号）要求执行。

附件：1.付费单元结算次序

            2.公式列表

                           大连市医疗保障局

2024年6月28日

（此件公开发布）

附件1

付费单元结算次序

附件2

公式列表

公式1:

p_i=该机构结算期内发生的某付费单元门诊政策范围内费用×该机构当期政策范围内统筹支付比例。

其中：政策范围内费用=总费用-个人自费-个人先行自付费用。

政策范围内统筹支付比例=实际统筹基金发生额（含外配处方）÷政策范围内费用（含外配处方）。

该区域某类型付费单元P_i=区域内各机构p_i的总和∑p_i。

公式2:

区域跨界付费单元P_i计入基础预算部分P_i基础=基础预算-∑P_i-1。

公式3:

机构计入基础预算的统筹金额=该机构∑p_i-1+P_i基础×（该机构跨界付费单元p_i÷区域跨界付费单元P_i）。

公式4:

机构计入增量预算的统筹金额=该机构∑p_n-该机构计入基础预算的统筹金额。

公式5:

定点基层医疗机构应拨付的统筹基金=(该机构计入基础预算付费点数总和×预结点值-该机构月度全部职工普通门诊病例外配处方基本统筹基金结算总额)×95%。

其中：基础预算付费点数总和=∑p_n×1（比价关系）

公式6:

定点基层医疗机构应拨付的统筹基金=〔（该机构计入基础预算付费点数总和×预结点值+该机构计入增量预算付费点数总和×浮动点值）-该机构月度全部职工普通门诊病例外配处方基本统筹基金结算总额〕×95%。

其中，当全市当期计入增量预算统筹基金大于增量预算时，浮动点值=增量预算÷全市当期计入增量预算付费点数总和。当全市当期计入增量预算统筹基金小于等于增量预算时，浮动点值=预结点值1。

政策解读：大连市职工基本医疗保险普通门诊统筹定点基层医疗机构试行区域总额预算点数法付费管理的政策解读