市局机关有关处室、各直属分局:
根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法(试行)》等有关规定,市局制定《大连市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准(试行)》,现印发给你们,自2023年5月7日起施行。
附件:大连市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准(试行)
大连市医疗保障局
2023年4月7日
(此件公开发布)
附件
大连市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准(试行) | |||||
序号 | 违法行为 | 处罚依据 | 适用情形 | 裁量基准 | |
1 | 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的。 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | 符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一,且有证据足以证明没有主观故意,但有过错的。 | 减轻 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额20%以上2倍以下的罚款。 |
符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一。 | 从轻 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。 | |||
不具备上述减轻、从轻或从重情形的。 | 一般 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款。 | |||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条第二款规定,不配合监督检查,不如实提供相关资料和信息,拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报的。 | 从重 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款。 | |||
2 | 定点医药机构有下列情形之—,造成医疗保障基金损失的: | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务: | 符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一,且有证据足以证明没有主观故意,但有过错的。 | 减轻 | 责令退回医疗保障基金损失;处医疗保障基金损失金额10%以上1倍以下的罚款。 |
符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一。 | 从轻 | 责令退回医疗保障基金损失;处医疗保障基金损失金额1倍以上,1.3倍以下的罚款。 | |||
不具备上述减轻、从轻或从重情形的。 | 一般 | 责令退回医疗保障基金损失;处医疗保障基金损失金额1.3倍以上,1.7倍以下的罚款。 | |||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条第二款规定,不配合监督检查,不如实提供相关资料和信息,拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报的。 | 从重 | 责令退回医疗保障基金损失;处医疗保障基金损失金额1.7倍以上,2倍以下的罚款。 | |||
拒不改正或者造成严重后果的。 | 并处 | 责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。 | |||
3 | 定点医药机构有下列情形之一,医疗保障行政部门责令改正,拒不改正的: | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款: | 符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一,且有证据足以证明没有主观故意,但有过错的。 | 减轻 | 处1千元以上1万元以下的罚款。 |
符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一。 | 从轻 | 处1万元以上2.2万元以下的罚款。 | |||
不具备上述减轻、从轻或从重情形的。 | 一般 | 处2.2万元以上3.8万元以下的罚款。 | |||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条第二款规定,不配合监督检查,不如实提供相关资料和信息,拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报的。 | 从重 | 处3.8万元以上5万元以下的罚款。 | |||
4 | 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的: | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条: 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议: | 符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一,且有证据足以证明没有主观故意,但有过错的。 | 减轻 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额20%以上2倍以下的罚款。 |
符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一。 | 从轻 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。 | |||
不具备上述减轻、从轻或从重情形的。 | 一般 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款。 | |||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条第二款规定,不配合监督检查,不如实提供相关资料和信息,拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报的。 | 从重 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款。 | |||
并处 | 责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。 | ||||
5 | 定点医药机构定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,有下列情形之—,造成医疗保障基金损失的: | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 :定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议: | 符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一,且有证据足以证明没有主观故意,但有过错的。 | 减轻 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额20%以上2倍以下的罚款。 |
符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一。 | 从轻 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。 | |||
不具备上述减轻、从轻或从重情形的。 | 一般 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款。 | |||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条第二款规定,不配合监督检查,不如实提供相关资料和信息,拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报的。 | 从重 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款。 | |||
并处 | 责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。 | ||||
6 | 个人有下列情形之一的,造成医疗保障基金损失的: | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月: | 责令退回造成的医疗保障基金损失。 | ||
并处 | 属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。 | ||||
7 | 个人以骗取医疗保障基金为目的,有下列情形之一,造成医疗保障基金损失的: | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月: | 符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一,且有证据足以证明没有主观故意,但有过错的。 | 减轻 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额20%以上2倍以下的罚款。 |
符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定情形之一。 | 从轻 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。 | |||
不具备上述减轻、从轻或从重情形的。 | 一般 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款。 | |||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条第二款规定,不配合监督检查,不如实提供相关资料和信息,拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报的。 | 从重 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款。 | |||
并处 | 属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。 |
政策解读:《大连市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准(试行)》政策解读