根据《财政部关于开展2021年度中央对地方转移支付预算执行情况绩效自评工作的通知》（财监〔2022〕1号）文件要求，现对大连市2021年度医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力提升部分）绩效评价情况进行公开，详情见附件。

大连市医疗保障局

2023年3月29日

附件：

关于大连市2021年度医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力提升部分）绩效评价情况的报告

根据《财政部关于开展2021年度中央对地方转移支付预算执行情况绩效自评工作的通知》（财监〔2022〕1号）文件要求，结合2021年度大连市医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力提升部分）执行情况，我局对2021年度大连市医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力提升部分）绩效工作开展自评，具体情况如下：

一、基本情况

（一）项目总体情况

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记关于东北、辽宁、大连振兴发展的重要讲话和指示精神，全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持稳中求进的总基调，加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，狠抓医保精细化管理，持续深化医疗保障制度改革。

中央下达我市2021年度医疗保障与服务能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）924万元，我局实际收到资金924万元，其中：2020年年末收到预拨资金1521万元，2021年度核减资金597万元。我局2021年共向市财政局申请该专项资金924万元，合同签订金额总计924万元，预算执行率100%（按合同规定年内已支付267.35万元，其余尾款2022年支付）。

（二）项目绩效目标

1.年度总体目标

提升医保信息化水平，加强网络、信息安全、基础设施等方面建设，进一步夯实技术基础，切实保障医保信息系统高效、安全运行，提高数据采集质量和速度；加强打击欺诈骗保工作力度，切实保障医保基金合理有效使用；加快推进医保支付方式改革；有效提升综合监管、宣传引导、经办服务、人才队伍建设等医疗保障服务能力。

2.具体绩效指标

在完成国家下达的医疗保障与服务能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）绩效目标的前提下，我局重点将该专项资金用于我市医保信息系统建设相关工作，按照国家、省统一部署要求，加快建设统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。

二、绩效评价工作开展情况

（一）评价目的、对象和范围

1.评价目的

加强预算绩效管理，强化支出责任，提高转移支付资金使用效益。

2.评价对象

医疗保障与服务能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）

3.评价范围

大连市2021年度医疗保障与服务能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）

（二）评价方法和评价等次

该项目绩效评价采取材料核实、收集市级医保经办好差评系统相关数据等方式，对收集的基础材料进行严格核实分析，并对医保综合平台建设、医疗保险信息系统维护项目进行实地对照勘查进行分析评价。

（三）指标体系设置

根据《国家医疗保障局办公室关于开展2021年医保转移支付绩效评价工作的通知》（医保办函〔2022〕4号）医疗保障与服务能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）绩效评价指标体系设置。

（四）评价工作过程

1.加强组织领导。成立局领导牵头、各部门参与、办公室牵头的工作专班，组织开展评价工作。

2.制定评价工作方案。方案明确评价工作要求、职责分工、完成时间。

3.开展评价。召开评价工作部署会，宣读评价工作方案，培训指导评价工作，各部门自评，办公室审核、汇总形成自评报告，报局领导审定。

三、绩效评价结论

（一）评价得分

我局自评得分100分

（二）评价结论

我局对我市2021年度医疗保障与服务能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）进行全面、客观自评后，认为我局良好的实现了项目绩效目标。

四、绩效评价指标分析

（一）项目决策

1.决策依据

（1）贯彻中央医疗保障制度改革有关医疗保障能力建设决算部署

2021年我局按照国家、省统一部署，结合实际，全力推动《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神高效转化落实，完善公平适度的待遇保障机制和稳健持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，完善严密高效的基金监管机制，强化医药服务供给和医保公共服务支撑。

（2）执行预算绩效管理和资金管理办法

项目的设立、资金申请流程等方面完全符合《国家医疗保障局关于全面实施预算绩效管理的意见》、《项目支出绩效评价管理办法》、《医疗服务与保障能力提升补助资金管理办法》。

2.决策过程

决策程序规范：按照我市财政局“成熟一个项目、申请一个项目”的原则，我市对转移支付资金列支项目的必要性、可行性等进行科学论证，并按规定履行局党组会审定、立项审批等报批程序，市财政局下达预算指标的同时明确绩效目标。

3.绩效目标

（1）绩效目标设置科学

我市按照国家医保局下达预拨指标的总体要求，对绩效目标进行细化，目标设置合理科学，明确产出指标和满意度指标的要求。

（2）绩效目标分解细化

我市细化绩效目标与财政部和国家医保局要求一致，由市财政局下达绩效目标。

4.资金分配

（1）资金分配规范性

大连市财政局收到转移支付资金预算后，在30日内以提前告知的形式下达至我局。

（2）资金分配合理性

我市资金分配符合预算管理和医疗服务与保障能力提升补助资金管理要求。资金主要用于医保信息化建设。资金的使用与绩效评价结果挂钩。

（二）过程管理

1.资金管理

（1）预算执行率

医疗服务与保障能力提升补助资金以提前告知大专项的形式下达至我局，按照我市财政局“成熟一个项目，申请一个项目”的要求，我局2021年共向市财政局申请该专项资金924万元，合同签订金额总计924万元，预算执行率100%（按合同规定年内已支付267.35万元，其余尾款2022年支付）。

（2）资金使用合规性

医疗服务与保障能力提升补助资金使用符合《医疗服务与保障能力提升补助资金管理办法》要求，使用时有完整的审批程序和手续，未发生截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。

（3）资金监管有效性

我局按照《关于印发辽宁省基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》加强资金管理，做好项目支出的成本测算，并通过市发改委等有关部门联合审查的形式合理确定采购预算。采用公开招标、竞争性谈判等多种政府采购方式完成项目采购工作。项目资金使用全过程合法、合规、公开、公正、透明，实现有效监管。

2.组织管理

（1）管理制度健全有效性

我市医疗服务与保障能力提升补助资金主要用于信息化建设，信息化建设工作严格按照国家的政策指导，遵照我市相关规定进行立项审批、招标采购等规范运作，且手续齐全。

（2）绩效评价机制健全性

我局进一步建立健全绩效管理工作机制，建立医保部门全过程预算绩效管理规程，绩效指标细化明确，绩效运行监控有力，评价报告规范完整，评价结果应用及时。

（三）项目产出

1.数量指标

（1）召开医保工作新闻发布会和政策吹风会

我局积极回应社会关切和群众期待，召开新闻发布会和政策吹风会。2021年召开新闻发布会和政策吹风会3次，分别是：5月31日关于《大连上线“医保+银行”便民服务》新闻发布会、7月29日《大连恶性肿瘤门诊内分泌治疗纳入医保报销范围》政策吹风会、10月27日《大连开展医保和商保一站式结算工作》政策吹风会。

（2）推进医保政府信息公开

我局做到依法依规公开所有“主动公开”文件，并依法办理信息公开申请，提升政府信息公开工作的透明性和公开性。2021年，“主动公开”41件，收到并办理依申请公开1次。

（3）在官方网站或微信公众号发布政策文件和解读

“大连市医保局”微信公众号每个工作日不间断进行政策公开和解读，2021年发布和解读250篇。2021年5月20日，局门户网站上线，网站设置了机构职能、通知公告、工作动态等子目录以及机关党建、公平竞争专区，本年度维护信息365条。“政策清单”文件数、规范性文件解读数量和覆盖率全市第一。

（4）报送工作信息情况

我局按时向辽宁省局、国家局报送信息，及时反映本地工作进展情况。2021年，共向国家局、省局、市委市政府报送信息180余篇，包括《首创医保专属金融服务 放款7亿稳企纾困》《异地就医改革“四连跳”、转诊转院零跑腿》《全国领先开展国谈药品“双通道”供药工作》《关于全面放开生育政策后，我市生育保险应对能力研判》等经验类、调研类信息。2021年，我局被国家医保局定为辽宁省唯一信息直报点，并在全国医保系统办公室主任座谈会上，作为唯一一个非省局的市局作政务信息工作经验发言。

医保规范性文件和政策措施的合法性审查、公平竞争审查

我局通过依法审查、强化监督的做法，建立健全规范性文件和政策措施的合法性审查和公平竞争审查机制，把自我审查和外部监督结合起来，及时纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为。实现医保规范性文件和政策措施的合法性审查、公平竞争审查全覆盖。

医保信息系统验收合格率

2021年，我局新建医保信息系统2项（医保信息系统迁移项目、综合服务平台项目），按照技术合同约定，完成验收工作，验收合格率100%。

医保信息系统正常运行率

报告期内，我局完工并正常运行的医保信息系统数量占完工医保信息系统数量比重为100%。

（8）医保信息系统重大安全事件响应时间

报告期内，我局医保信息系统安全运行，无重大安全事件发生。信息系统发生重点安全事件做出响应的时间≤60分钟。

（9）医保信息系统运行维护响应时间

报告期内，我局医保信息运维服务响应时间为7*24小时，我局医保信息系统故障运营维护相应时间为实时响应。

定点医药机构监督检查覆盖率

2021年，我市医保行政部门对全市6870家定点医药机构现场监督检查覆盖率100%，对统筹基金支出前30名医院二轮现场监督检查覆盖率均100%。

制定第一轮全覆盖检查工作计划。印发《关于做好全市2021年医疗保障基金监管工作的通知》、《关于进一步加强全市医保定点医药机构现场检查全覆盖工作的通知》，明确工作重点和责任分工，制定检查清单，针对定点医疗机构确定49项检查内容，重点打击虚假住院、挂床住院、分解住院、不合理收费、虚构医药服务，以及套现、虚假销售等骗保行为。

制定第二轮全覆盖检查计划。印发了《大连市医疗保障局关于印发2021年医保基金监管全覆盖复查工作方案的通知》，抽调有关直属分局、经办机构的业务骨干组成3个联合检查组，结合我市举报线索办理“回头看”及打击“三假”欺诈骗保专项治理工作要求，对全市统筹基金支出前30名的定点医院进行第二轮全覆盖检查。

推行医保支付方式改革和DRG试点

已按要求出台4个支付方式改革文件并落实到位。出台《关于进一步扩大定点医疗机构基本医疗保险住院治疗费用按病种付费范围的通知》（大医保发〔2020〕113号），按病种付费范围从148种扩大到252种，按病种付费统筹基金支出占比35%以上，超过省要求的30%。出台《关于安宁疗护实行按床日费用结算等有关问题的通知》（大医保发〔2020〕104号），2021年起在全市范围内实行安宁疗护医保统筹基金按床日费用结算；出台《关于调整住院医疗康复按床日费用结算有关事项的通知》（大医保发〔2021〕44号），针对不同人群、不同疾病和诊疗服务特点进行进一步细化完善，自2021年7月1日起，我市实行调整后的康复按床日付费政策。作为省试点城市，出台《大连市医疗保险按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费试点实施方案》（大医保发〔2021〕90号），决定自2022年逐步推开实际付费。参与省试点城市数据和分组评估，因不是国家试点，不参与国家试点监测。

2.质量指标

（1）医保法治建设能力

2021年，我局提升依法行政工作能力，法治政府建设工作取得积极成效。加强“法治医保”组织建设。我局于8月成立了法治工作专门部门——法规处，推动提升我局法治政府建设的法治化、规范化、专业化水平。推进“法治医保”制度体系建设，2021年制发了《行政执法投诉受理办法》，修订了《对外签订合同审查备案管理办法》。

基金预警和风险防控能力

2020年追回基金7848.87万元，2021年追回基金14032.94万元，追回基金同比增加了78.8%。基金预警和风险防控能力较上年有了显著提高。

坚持落实《大连市医疗保障系统防范化解医疗保障基金运行风险工作方案》（大医保发〔2020〕66号），成立基金运行风险防范化解领导小组，对基金支出全链条、全通道、全环节进行认真梳理，查缺补漏，共梳理出9个方面风险点，包括基金预算绩效管理、基金征缴及参保、基金内控管理、政策制定、城乡居民大病保险、药品及医用耗材集中采购、信息系统维护管理、基金监管、组织建设等内容，逐一制定了防范化解措施，共制定防范措施58个，每项措施均明确责任部门，避免发生系统性风险。

坚持基金运行分析制度。常态化落实《大连市医疗保障局关于做好医疗保障基金运行分析的通知》（大医保监管发〔2019〕94号），对每月基金支出情况进行分析，结合决策分析系统有关信息，对异常支出情况有侧重进行监管，依法依规处理违法违规行为。

不断完善智能监控系统规则，在事后审核的基础上，增加了事前提示、事中拒付等功能，提升了基金风险预警和防控能力。2021年通过智能监控系统筛出疑问数据283万条，疑问数据平均阳性率超过35%，对比2020年疑问数据220.6万条，疑问数据阳性率20%，数据阳性率提高了15%。

医保标准化水平指标

医保服务标准化水平显著提升，符合国家局15项医保信息业务编码贯标执行标准。严格落实《辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单》，按照“三统一”原则，实现全部医疗保障服务事项经办的标准化。修订完善《大连市医疗保障事务服务经办流程》，并下发至中心各业务部门参照执行。

医保经办服务能力指标

继续提升医保服务质量，通过医保服务“一网通办”，实现线上线下统一标准、统一材料、统一办理流程，全面推进医保服务能力现代化建设，平均网办率达89.82%，同比提高46个百分点。

医保综合监管能力

我市的医保综合监管能力有了大幅度的提升，2020年追回基金7848.87万元，2021年追回基金14032.94万元，追回基金同比增加了78.8%。

一是持续完善智能监控系统。结合国家、省飞检经验，补充完善监控规则，对分解住院、群体性住院、降低住院标准、过度医疗、超标准收费、不合理用药等违规行为有的放矢。在全市定点医药机构费用全覆盖审核的基础上，通过智能监控系统筛出疑问数据283万条，涉及3101家次定点医药机构，疑问数据平均阳性率超过35%，数据阳性率比2020年同期提高了15%。为各县级局及市局各直属分局实地核查工作提供有力抓手。

完善智能监控数据平台，实行闭环管理。第三方机构对疑问数据初审后，将相关数据发送到监控平台，首先由定点医院自查，对于确认违规的费用进行反馈，医保中心进行核减。对于定点医院申述的数据，由各直属分局进行实地核查，再按照有关规定进行处理。通过该平台，实现疑问费用三级审核，分别为第三方初审、医院二审、分局三审，并实现查处联动。

二是发挥医保信用系统考核评价功能。根据定点医药机构考核方案，通过第三方考核评价系统，对2020年度定点医药机构医保工作情况进行线上打分、汇总打、系统校验，形成最后结果，自动确定考核等级及信用级别，将考评工作纳入系统化管理，确保结果公平、公正。该项工作为省内首创、国内先进。

三是执法信息系统高效运行。根据行政部门及经办机构的职责分工，系统中分别设置基金处权限、直属分局权限、经办机构权限，行政部门的权限设定二级审核，经办机构为三级复核。各部门之间以及部门内部的权限均不相容，并互相制约。目前，定点医药机构检查、处理、意见反馈等相关工作均在执法信息系统内部进行，确保监管工作公开、透明，工作效率也明显提高。

四是发挥决策分析系统“指挥棒”作用，监测全市基金总体动态、定点医院基金支出排名，对基金支出及增幅异常情况进行预警，为监管工作提供有力保障，也为政策调整提供数据支撑。

五是加强执法队伍建设。加大培训力度，培训内容包括医疗保障领域法律、法规、行政执法文书的制作，执法系统及智能监控系统的应用，监控规则解读，监管思路培训、典型案例剖析等，全局执法人员均取得行政执法资格，并配备了行政执法装备，行政执法效能明显提升。

（6）跨省异地就医直接结算率指标

截止2021年底职工和居民跨省异地就医结算人次数28250人次，其中居民跨省直接结算人次数4583人次，异地就医总人次数8687人次，跨省异地就医直接结算率52.75%，较上年提高。

（7）医保新闻宣传、政府信息工作和政策研究能力等方面培训

我局高度重视并统筹安排医保新闻宣传、政府信息工作和政策研究培训，配备医保新闻宣传、政府信息工作和政策研究的刊物、资料。2021年，我局在新华社、人民网、光明日报、中新社、央广网、辽宁日报、辽宁电视台及各家市级媒体中，共刊发宣传报道240余篇。组织开展相关培训2次，订阅《中国医疗保险》杂志。

（8）医药价格政策落实和执行情况

一是认真落实医疗服务价格动态调整工作。按照辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委下发的《关于开展医疗服务价格动态调整工作的通知》（辽医保〔2020〕109号）、《关于调整辽宁省公立医疗机构部分医疗服务项目最高限价的通知》（辽医保〔2020〕108号）文件要求，结合我市实际情况，会同市卫生健康委员会出台了《关于调整大连市公立医疗机构部分医疗服务项目最高限价的通知》（大医保发〔2021〕17号），坚持总量控制、结构调整，体现劳务价值，建立合理比价的原则，对我市公立医疗机构部分医疗服务价格进行动态调整。调整检验类医疗服务项目价格63项，对降价减少的合理收入，通过提高临床诊疗类部分医疗服务项目价格（涉及685个项目价格）和各级公立医院院内会诊费相应进行补偿。同时对诊察、诊断、经血管介入诊疗和手术治疗等医疗服务项目实行分级定价，各级价格差距不低于10%，确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加，调整后的医疗服务价格于2021年3月31日零时正式实施。2021年10月19日，省医保局等四部门出台《关于做好医疗服务价格动态调整工作的实施意见》后，及时进行了转发落实。

二是加强医疗服务价格管理。根据省新增医疗服务项目价格管理权限要求，先后制发了《大连市医疗保障局 大连市卫生健康委员会转发辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委员会关于制定呼吸湿化治疗等新增医疗服务项目试行价格及有关问题的通知》、《大连市医疗保障局 大连市卫生健康委员会转发辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委员会关于经消化道标准化粪菌移植等新增医疗服务项目延期试行的通知》、《大连市医疗保障局 大连市卫生健康委员会转发辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委员会关于制定经鼻空肠营养管置管术等新增医疗服务项目试行价格及有关问题的通知》、《大连市医疗保障局 大连市卫生健康委员会转发辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委员会关于静脉输注高氧液等新增医疗服务项目延期试行的通知》、《大连市医疗保障局 大连市卫生健康委员会转发辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委员会关于植入式给药装置护理等新增医疗服务项目延期试行的通知》、《大连市医疗保障局 大连市卫生健康委员会转发辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委员会关于制定肿瘤多学科会诊等新增医疗服务项目试行价格及有关问题的通知》等文件，转发省新增试行医疗服务项目230余项，对23家医疗机构170项新增医疗服务项目实行参照项目报备。

三是做好医药价格和药品供应保障信息监测工作。按照省医疗保障局《关于做好医药价格和药品供应保障信息监测工作的通知》（辽医保局〔2019〕6号）要求，组织各信息监测点加强日常药品价格和供应配送的监测，及时及时汇总、分析、上报相关情况。  

（9）医药招标采购政策落实和执行情况

一是按要求开展国家组织药品、医用耗材集中带量采购工作。按照省统一部署，按时组织医疗卫生机构填报国家组织药品、医用耗材集中带量采购相关采购数据，分解下达集中带量采购任务量，组织医疗机构及时签订带量采购购销合同，按时间节点统一执行国家组织第四批和第五批药品，以及冠脉支架集中带量采购中选结果。国家组织药品第一批第二个采购周期、第二批、第三批集采和冠脉支架全部完成当年度协议采购量。

二是积极参加省际联盟组织的药品和医用耗材集中带量采购工作。按照省统一安排部署，落地执行两批省际联盟药品以及省际联盟冠脉扩张球囊和冠脉（PTCA）导引导丝集中带量采购结果。组织开展省际联盟起搏器、冠脉药物球囊、口腔种植体、吻合器采购数据填报工作。继续开展京津冀和黑吉辽蒙晋鲁医用耗材（人工晶体类）联合带量采购工作。

三是开展我市检验检测试剂联合议价工作。对检验检测试剂全品类进行联合议价，截至目前，共253家企业的3367个产品入围，产品平均降价幅度19.63%，总采购金额降幅14.53%，按现有采购情况估算，预计每年可为我市公立医疗卫生机构节省成本2.49亿元。

（四）项目效益

服务对象满意度

工作满意度

医保政务服务事项实现“一网通办”，全面提升经办服务品质，好评率达100%。

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