• 索引号:
  • 2103000004/2022-00068
  • 文件编号:
  • 大医保发〔2022〕51号
  • 成文日期:
  • 2022-07-27
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2022-07-27
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
关于贯彻落实医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法有关问题的通知

各县(市)医保局,市局相关处室、各直属分局,市医保中心:

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》(国家医疗保障局令第5号),规范我市医疗保障基金监督管理举报线索处理工作,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于贯彻落实医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法有关问题的通知》(辽医保办发〔2022〕2号)等有关法规、规章和政策,结合我市实际,现就有关事宜通知如下:

一、举报线索来源与登记

医疗保障基金监督管理举报线索来源包括上级部门交办,其他部门移交,举报人的举报等。鼓励举报人实名举报,市局基金监管处、各县(市)医保局、市局各直属分局可对举报人身份信息和联系方式进行核实。对于匿名举报,可根据举报内容及举报人提供的相关证明材料等情况依法进行处理。

接收举报后应进行登记。接收举报线索的工作人员应在工作时间保持举报渠道畅通,及时记录处理。受理来人当面举报投诉的,原则上应当有2名以上工作人员在场,指定专人记录,无关人员一律不得在场。

医疗保障经办机构接收的举报线索,依法应当由医疗保障行政部门处理的,应于5个工作日内移交辖区医疗保障行政部门进行处理。

二、举报线索受理条件

本通知所称举报,是指自然人、法人或者其他组织(以下简称举报人)向医疗保障行政部门反映被举报人涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的行为。

(一)举报线索同时符合下列条件的,予以受理并按规定开展核查:

⒈属于医疗保障部门基金监管职责范围;

⒉明确的被举报人;

⒊有被举报人违反医疗保障基金监管法律、法规、规章和其他相关政策的具体行为事实,且能提供相应证据材料;

⒋无不予受理的情形。

(二)举报线索有下列情形之一的,不予受理。但应当向举报人说明情况,告知相关处理规定:

⒈有处理权限的医疗保障行政部门已经受理或办结的举报线索,举报人再次举报,且举报内容无新的事实、证据材料的;

⒉法院、公安机关、仲裁机构以及医疗保障部门已经受理或者处理的;

⒊由于被举报人主体灭失等原因,致使案件调查无法进行的;

4.其他依法不予受理的情形。

三、举报线索的受理、转送及处理

(一)受理及转送

举报受理、查处实行属地管理、分级负责。各县(市)医保局、市局各直属分局负责辖区涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章举报线索的受理及处理。

市局基金监管处对上级部门交办、其他部门移交、本部门受理的举报,分别转送有处理权限的相关县(市)医保局、市局直属分局或医保中心进行处理,并移送举报线索全套复制资料。跨区域的举报或重大违法行为的举报,由市局基金监管处组织开展调查。

对于市局基金监管处转送的举报线索,接收部门不得自行移送其他部门,应在规定时限内办结,并制作核查报告报市局基金监管处。各县(市)医保局、市局各直属分局对市局基金监管处转交举报的管辖权发生争议的,应当自收到举报相关资料2个工作日内,向市局基金监管处提出不同意见,市局基金监管处应于5个工作日内予以协调解决。

(二)举报的处理、告知

市局基金监管处、各县(市)医保局、市局各直属分局应当按照医疗保障行政执法等有关规定处理举报。举报人实名举报的,应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内,将《立案/不予立案通知书》抄送举报人。对于法律、法规、规章规定应当将举报处理结果告知举报人的,应当予以告知。

对于已经立案的举报,在作出处理决定前,举报人主动撤回举报的,不影响调查处理,但处理结果不再告知举报人。

四、举报线索的督办

市局基金监管处应对转交、转送的涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的下列举报线索办理情况开展督办:

(一)党委、人大、政府、政协、纪检监察机关以及上一级医疗保障行政部门交办、转办的;

(二)在本辖区内有重大影响的;

(三)未按规定的期限办结的;

(四)其他需要督办的情况。

负责处理相关举报线索的各县(市)医保局、市局各直属分局接到督办通知后,应当在5个工作日内回复线索核查进展情况或办理结果。

五、建立举报处理工作年度报告制度

各县(市)医保局、市局各直属分局应当加强对本辖区举报信息的统计、分析、应用,于每年3月25日前,向市局基金监管处报送上一年度举报处理工作情况以及统计分析报告。市局基金监管处应当于每年3月31日前汇总我市上一年度举报处理情况报省医保局。如遇重大事项,应当按规定及时报告。

六、其他要求

(一)医疗保障基金监管举报处理严格执行保密、回避等工作纪律。涉及商业秘密、个人隐私等信息,依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。

(二)经查实符合举报奖励条件的举报,应当按规定予以奖励。

(三)举报办结后5个工作日内,依据相关档案管理规定,对举报处理相关资料立卷归档,留档备查。

(四)违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报处理,参照本通知执行。

(五)以举报形式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信访等活动的,不适用本通知,可告知相应途径。

本通知自印发之日起执行。


大连市医疗保障局

2022年7月27日

(此件公开发布)

打印 关闭

上一篇:

下一篇: