• 索引号:
  • 2103000004/2022-00059
  • 文件编号:
  • 成文日期:
  • 2022-06-14
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2022-06-14
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的政策解读

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、辽宁省人民政府办公厅《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)要求,我市将于年底前启动实施职工基本医疗保险门诊共济改革。现将实施方案解读如下。

一、背景情况

职工医保从1998年开始建立,实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”,职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但是,随着社会经济的发展,人民需求的提高,医保个人账户的局限性逐步凸显。医保个人账户的主要问题是保障功能不足,不能共济使用,有病的不够用,没病的用不着。为此,按照中央决策部署,国务院于2021年4月13日印发指导意见,辽宁省政府于2021年12月31日印发实施意见,要求各地推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变。通过改革职工医保个人账户,筹集资金用于参保人员门诊医疗费用保障,增强医疗保险门诊保障的共济性,提升基金使用效率,相应提高门诊医疗服务可及性,减轻群众特别是患病率较高的老年群体的门诊医疗费用负担。

二、主要内容

(一)完善规范门诊统筹待遇,实现大共济。大幅提高我市职工医保普通门诊统筹保障水平,将目前仅在基层医疗机构和一级医院实行的门诊统筹制度扩大至各级医疗机构;支付限额由现行每季度180元,提高至年度8000元以上;支付比例由现行50%,调整为按医疗机构级别确定,不低于50%。并将参保人持医疗机构外配处方在定点零售药店购药发生的医疗费用纳入统筹基金的支付范围。同时,按照国家指导意见中提出的不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡的指导意见,在实施高水平普通门诊统筹待遇标准的前提下,逐步将门诊统筹待遇能够覆盖的原门诊规定病种中的高血压、糖尿病等多发病、常见病的门诊费用归并入普通门诊保障范围,实施费用保障;对于门诊统筹待遇尚不能覆盖的治疗周期长、费用负担较重的重症尿毒症透析、器官移植抗排斥治疗等门诊规定病种暂按病种保障。为保障改革前后政策的平稳衔接和过渡,2022年启动新的普通门诊统筹政策后,对拟归并病种实行过渡政策,2023年1月1日起,过渡政策执行完毕,拟归并病种完全并入普通门诊统筹保障。

(二)改进个人账户管理,实现小共济。规范个人账户使用范围,并通过医保系统实现家庭成员个人账户绑定,实现直系亲属之间共济使用。

确定医保个人账户划拨比例及定额标准,严格遵照国务院、省政府要求执行:用人单位在职职工,按本人参保缴费基数2%每月划拨个人账户,用人单位缴费部分全部计入统筹基金。退休人员个人账户实行定额划入,划入额度为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右,且今后不再调整。我市退休人员个人账户月定额划拨标准为80元。

(三)规范门诊统筹保障服务,多维度保障基金平稳安全。为保障基金安全稳定运行,发挥改革系统集成的效能和医保的战略性购买作用,我市实施方案相应提出三方面的措施:一是明确医保门诊统筹定点医药机构的准入和退出条件,实施动态管理。对定点医药机构向参保人员提供的药品、医用耗材和诊疗服务的价格,通过协议约定最高价格。二是加强医保基金监管。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理体系,引导医疗资源合理利用,确保医保基金安全稳定运行,充分发挥保障功能。三是积极开展医保支付方式改革。健全与门诊共济保障相适应的付费机制。

(四)加强组织领导,保障顺利实施。加强组织领导,明确医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和市场监督管理等相关部门在职工医保门诊共济改革工作中的职责分工。注重宣传引导,用群众听得懂的语言,宣讲好医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。积极主动回应社会关切,营造良好舆论氛围。

三、下一步工作

《实施方案》印发后,市医保局等相关部门将拟订职工医保普通门诊统筹待遇标准,定点医药机构管理,付费方式等相关配套文件,在2022年下半年启动职工医保个人账户改革和门诊共济保障制度。于2023年年底前对我市门诊共济改革情况进行评估,同时结合评估情况持续优化我市门诊共济保障政策,以及医保结算、监督管理等信息系统。


政策链接:大连市人民政府办公室关于印发大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知



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