• 索引号:
  • 2103000004/2022-00054
  • 文件编号:
  • 大医保发〔2022〕39号
  • 成文日期:
  • 2022-06-10
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2022-06-10
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
大连市医疗保障局关于开展日间病房治疗医保支付改革试点工作的通知

瓦房店市、庄河市和长海县医疗保障局,市局各直属分局,医疗保险经办机构,各有关单位:

为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,全面落实辽宁省医疗保障局《关于开展日间病房治疗医保支付试点工作的通知》(辽医保发﹝2022﹞7号)要求,持续推进医保支付方式改革,提升医院管理水平,经研究,决定从2022年7月1日起,在我市开展日间病房治疗医保支付改革试点工作。现就日间病房治疗医保支付有关要求通知如下:

一、日间病房医保支付治疗类别

本通知所称日间病房治疗是指患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出病房完成的治疗,因病情需要延期治疗的特殊病例,病房治疗时间不超过48小时。日间病房治疗包括日间手术、日间化疗、日间高值药品注射治疗3种类别。

日间手术是指按规定纳入日间病房治疗的手术或操作,不包括门诊手术及单纯行检查和复查等操作。

日间化疗是指按规定纳入日间病房通过静脉注射途径为主给予抗肿瘤化学药物的治疗,不包括单纯口服化学药物治疗。

日间高值药品注射治疗是指需经静脉、鞘内等给药途径的药物注射治疗,原则上限纳入高值药品管理的药品,不包括可在门诊完成或可由患者自行操作的高值或普通药品注射治疗。

二、日间病房治疗医保支付定点医疗机构标准

实施日间病房治疗医保支付的定点医疗机构,应符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)有关条款并按流程确定为医保定点,能为日间病房治疗提供必要的设备设施、人力物力、管理体系和信息化支持,且满足下列类型所需条件。

(一)开展日间手术医保支付的定点医疗机构应满足以下条件:

1.符合《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)附件1中规定的“试点医院基本条件”;

2.设置独立的日间病房治疗中心,具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件;

3.建立健全日间手术质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度;

4.建立转入专科病房的绿色通道,可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。

(二)开展日间化疗医保支付的定点医疗机构应满足以下条件:

1.设置独立肿瘤科室的三级医院或肿瘤专科医院;

2.设置独立的日间病房治疗中心,安排专职人员负责管理,配备肿瘤化疗及实施抢救和监护的必要设备,具备统一集中管理日间病房治疗的条件;

3.实施日间化疗的医师应具有主治医师及以上职称资格且从事肿瘤治疗临床工作3年以上,配备足够的具备肿瘤化疗护理经验的护理人员;

4.建立健全日间化疗质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度;

5.建立转入专科病房的绿色通道,可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。

(三)开展日间高值药品注射治疗的定点医疗机构应满足以下条件:

1.具有高值药品涉及疾病的常规治疗能力及条件;

2.能够保障相关高值药品的稳定供应,本院备药品种应达到日间高值药品注射目录品种的40%及以上;

3.应用肿瘤靶向治疗高值药品日间病房治疗的,应同时符合前款(二)开展日间化疗医保支付定点医疗机构相关要求。

三、试点医院及组织管理

(一)试点医院。经定点医疗机构自愿申报,对建设标准、诊疗服务能力、信息化建设和管理能力等方面进行综合评估,确定7家医疗机构为首批日间病房治疗医保支付试点医疗机构,具体定点资质类型详见附件1。

既往具有我市恶性肿瘤门诊化疗、门诊白内障超声乳化联合人工晶体植入术、翼状胬肉切除术联合角(结)膜移植术和眼底黄斑病变玻璃体穿刺抽液术定点资质,但暂未开展日间病房治疗管理的定点医疗机构,应按日间病房标准加快建设,在接入日间病房前,执行与日间病房相同的待遇政策、支付标准和管理要求。2022年年底前仍未达到日间病房治疗医保支付管理要求的,2023年1月1日起,取消上述4项病种门诊支付定点资质。

(二)组织管理。首批试点运行到2022年12月底,首批试点期满后,其他符合上述条件且有意愿开展日间病房治疗的定点医疗机构,应向市级医保经办机构提出申请。申请类别应注明日间手术、日间化疗或日间高值药品注射治疗中至少1种医保支付类型,申请日间手术的综合医疗机构可开展的日间手术病种应达到目录内手术病种数量的50%及以上,专科医疗机构应达到开展全部专科病种的服务能力。申请日间化疗资质的医疗机构应覆盖目录内所有日间化疗病种。市级医保经办机构要组织评估小组或委托第三方机构,按规定开展评估,及时与评估合格的定点医疗机构签订医保补充协议,或将有关事项纳入医保协议中。

四、日间病房治疗费用结算管理

(一)病种范围。根据《辽宁省日间病房治疗医保支付参考病种及操作目录诊疗(试行)》范围,结合我市实际,制定《日间病房手术病种目录及职工医保支付标准》和《日间病房化疗病种目录及职工医保支付标准》(附件3、4),符合我市日间病房治疗病种目录范围的病种及相关检查治疗按规定纳入日间病房医保支付范畴。试点医疗机构根据自身条件选择相应病种开展工作。

(二)待遇标准。我市参保人员在日间病房发生的符合病种目录范围的日间手术,起付标准和医疗保险统筹基金报销比例按各类人员住院政策执行(附件3中对起付标准另有规定的,按备注标准执行)。日间化疗和日间高值药品注射治疗统筹基金不设起付标准,其中日间高值药品费用按全省统一的高值药品支付政策执行;日间高值药品注射治疗涉及的医疗服务项目和日间化疗医疗费用按照各类人员住院报销比例执行。

(三)支付范围。推荐目录内病种符合临床路径规范的相关检查治疗等费用按规定纳入日间病房治疗医保统筹支付范围。

日间手术治疗费用包括:日间病房治疗期间医疗费用,手术前1周内实施的与手术治疗直接相关的门诊检查费用及手术后1周内必要的门诊处置费用。

日间化疗费用包括:日间病房治疗期间符合化疗方案的医疗费用,治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用。

日间高值药品注射治疗费用包括:日间病房治疗期间高值药品费用及必要的检查和处置费用。

(四)结算管理。符合日间病房治疗标准的参保患者(准入标准详见附件2),经门诊确诊后,需行日间病房治疗的,由定点医疗机构与其签订治疗知情同意书并办理登记手续,并于登记后1周内完成日间病房治疗。符合规定范围的治疗前必须的检查和处置费用,暂由参保患者垫付,日间病房治疗结算时一并纳入本次日间病房医保支付范围。办理登记手续后,因故未能实施日间病房治疗的,相关费用按现行门诊政策执行。

实施日间病房治疗后,因并发症及其他意外等原因,无法在48小时内达到治疗标准,需转入专科病房继续住院治疗的,日间病房治疗相关费用(含1周内实施的与治疗直接相关的门诊检查费用)与转入专科病房后续费用合并按现行住院报销和结算政策执行。

(五)医保支付标准。参保人员在日间病房定点医疗机构发生的应由统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。日间手术、日间化疗实行病种付费,低于统筹结算标准的医疗费用按实际发生费用结算;超出统筹基金结算标准以上部分的医疗费用,不再予以平衡结算。

城乡居民医疗保险参保人员中,未成年居民和大学生按照职工医保支付标准执行;成年居民按照职工医保支付标准的80%执行。参保人员住院施行白内障超声乳化联合人工晶体植入术的,医疗保险统筹基金结算标准按照日间手术病种的结算标准执行。推荐病种目录范围未涵盖的日间化疗方案,患者评估准入标准按本通知规定执行,医保基金支付标准按现行门诊政策结算。

日间高值药品注射治疗费用实行按项目付费,所涉及检查类项目详见附件5。

(六)异地就医。办理异地就医备案的我市参保患者,省内及跨省异地日间手术及日间化疗费用比照住院开展异地就医直接结算;省内异地日间高值药品注射治疗费用按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法(2021年版)》有关规定结算。符合参保地日间化疗医保支付政策的跨省门诊化疗费用,因就医地按照门诊慢特病类别传输的,比照门诊慢特病开展直接结算,因各种原因未能直接结算的视异地就医备案和未备案两类情形,按相关规定分类手工报销。外省异地就医人员在我市就医地日间病房费用比照住院管理。

五、日间病房质控管理

(一)加强组织保障。试点医疗机构要充分认识开展日间病房医保支付方式改革的重要性和必要性,切实加强组织领导,明确责任分工,完善设施设备,优化就诊流程。要以推进日间手术模式为动力,促进医院提高医疗服务效率,方便患者就医,减轻患者负担。

(二)健全管理制度。试点医疗机构要结合实际建立健全本单位日间病房质量管理制度。进一步明确目录内各病种、术式和治疗方案适应症、禁忌症,制定应急预案,规范出院管理,开展出院随访,保障医疗质量和安全。要建立日间病房人员岗位责任,明确岗位职责,确保日间病房运行顺畅。

(三)规范诊疗服务。实行日间病房治疗后,试点医疗机构应基于经批准开展的本院日间病房治疗类别,为符合日间病房治疗基本准入标准的参保患者提供日间病房诊疗服务,日间病房医疗费用应明显低于住院治疗发生费用。试点医疗机构要严格日间病房病案书写和管理,规范诊疗行为。严格临床路径管理,包括术前检查项目、术前准备、麻醉方式、术后观察内容、术后医嘱、随访内容、出院后健康指导等,做到合理检查、合理治疗、合理用药。不得将符合日间病房治疗标准的患者收治住院病房治疗和申报医保结算。不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用,不得将日间病房治疗应包含的费用转移到门诊另行收费。不得将术前与日间病房病种诊疗无关的检查费用纳入日间病房报销范围。

(四)加强信息化标准化支撑。定点医疗机构要认真落实国家医疗保障信息化标准化工作要求,使用全省统一申报维护的日间病房病种编码结算,不得使用未经国家医保局审核入库的非标病种编码。市医保经办机构要严格落实15项国家医疗保障信息业务编码标准,依托统一的医保信息系统做好结算支持,并指导定点医疗机构做好相关业务编码应用和系统对接工作。试点医疗机构在填报医保结算清单过程中,全部3类日间病房治疗在“住院医疗类型”一栏均暂按“日间手术”填报。

六、工作要求

(一)加强工作协同。推进日间病房医保支付改革试点是顺应深化医药卫生体制改革方向,持续推进医保支付方式改革的重要内容,各部门、各单位要加强组织领导,强化部门协同。医疗保障行政部门要做好日间病房治疗病种支付政策和标准的制定,有针对性的开展日间病房治疗基金监管。市级医疗保险经办机构要及时将相关工作要求纳入医保协议管理,细化制定日间病房治疗经办规程,严格开展结算审核稽核,及时收集整理和分析相关数据信息,为政策制定和完善提供数据支撑。

(二)加强监督管理。发挥协议管理及行政监管合力,坚决打击虚假就医、伪造病历等欺诈骗保行为。对诊断升级,降低服务质量,将日间病房治疗包含的费用采取让患者外购或转移到普通门诊结算等方式转嫁医疗费用,不符合临床规范和协议约定出院带药等情况纳入重点监管范围,依法依规处理违法违规行为。日间病房管理情况纳入定点医疗机构年度考核。

(三)加强宣传引导。各部门各单位要加强宣传引导,通过政策解释、健康宣教、院前宣传等渠道,积极引导参保患者理解、配合日间病房模式,营造良好社会氛围。


附件:1.日间病房治疗首批试点医疗机构名单

2.日间手术及日间化疗患者基本准入标准

3.间病房手术病种目录及职工医保支付标准

4.日间病房化疗病种目录及职工医保支付标准

5.日间高值药品注射治疗相关药品目录



大连市医疗保障局

2022年6月10日

(此件公开发布)

附件:附件1-5.doc

政策解读:大连市医疗保障局《关于开展日间病房治疗医保支付改革试点工作的通知》政策解读




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