大连市医疗保障局、大连市财政局联合出台了《大连市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则》为便于公众知晓、理解政策相关条款，现解读如下:

一、举报奖励办法实施细则出台背景

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。党中央国务院、省委、省政府多次作出重要指示，加强基金监管,不让医保基金成为新的“唐僧肉”。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据辽宁省医疗保障局、辽宁省财政厅《关于印发辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）的通知》（辽医保发〔2019〕3号），市医保局会同市财政局制定《大连市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施则》，对举报奖励的程序、标准等进行了细化。

二、举报奖励办法实施细则的奖励范围

举报人对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：（一）举报情况经查证属实，已造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的；（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

三、涉及欺诈骗取医疗保障基金的具体行为

举报人可实名举报，也可匿名举报。本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，应提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6.挂名（冒名顶替）住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2.违反规定支付医疗保障费用的；3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

四、举报奖励办法实施细则的奖励标准

举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据，举报内容与违法事实完全相符。

二级：提供被举报方的违法事实、线索及部分证据，举报内容与违法事实相符。

三级：提供被举报方的违法事实或者线索，举报内容与违法事实基本相符。

举报涉案金额或避免基金损失金额低于诈骗罪立案标准的，原则上以精神奖励为主。市医疗保障行政部门结合本统筹区域实际，按照涉案金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额，每起案件的奖励金额原则上不超过10万元。具体奖励标准如下：

（一）属于一级举报奖励的，可视情形按涉案金额的4-6%给予奖励。按此计算不足500元的，给予500元奖励。

属于二级举报奖励的，可视情形按涉案金额的2-4%给予奖励。按此计算不足300元的，给予300元奖励。

属于三级举报奖励的，可视情形按涉案金额的1-2%给予奖励。按此计算不足200元的，给予200元奖励。

举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予200元奖励。

（二）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，按各奖励等级上限比例标准进行奖励。

（三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，按各奖励等级上限比例标准进行奖励。

（四）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定有其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

政策链接：大连市医疗保障局 大连市财政局关于印发大连市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则的通知