• 索引号:
  • 2103000004/2022-00016
  • 文件编号:
  • 成文日期:
  • 2022-02-28
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2022-02-28
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
《大连市医疗保障局 大连市财政局关于印发大连市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作方案的通知》政策解读

一、出台背景

为解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题,根据《国家医保局 财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》(医保发〔2021〕27号)、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保办函〔2021〕4号)和《辽宁省医保局 辽宁省财政厅关于推进门诊慢特病费用异地就医直接结算工作的通知》(辽医保〔2021〕111号)等有关规定,结合实际,制定我市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作方案。

二、相关政策问答

(一)哪些门诊慢特病能够跨省直接结算?

本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病纳入试点范围。

(二)哪些参保人员能够办理门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算?

包括已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定,并按照参保地规定办理了异地就医备案的参保人员。

(三)哪些定点医疗机构能够开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算?

试点地区在已开通普通门诊医疗费用跨省直接结算的定点医疗机构中优先选取诊疗水平高、管理规范,并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务编码贯标的定点医疗机构开展试点。经过必要的系统改造和充分测试后,上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息,参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询。

(四)门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算执行什么报销政策?

为了兼顾各地病种范围差异,门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时,会使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称,暂按项目付费方式进行结算。结算时,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的,执行就医地支付范围;没有相应门诊慢特病病种的,定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的,由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。

(五)定点医疗机构如何获取参保人员门诊慢特病认定资格信息?

参保地经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格认定信息及时上传国家医保局信息平台,以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展相应的诊疗结算服务。

就医地定点医疗机构在为异地参保人员提供门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务时,可通过国家医保局信息平台获取参保人员门诊慢特病待遇资格认定信息。

(六)定点医疗机构门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算执行什么结算规则?

定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时,应专病专治,合理用药,将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。


政策链接:大连市医疗保障局 大连市财政局关于印发大连市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作方案的通知


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