• 索引号:
  • 2103000004/2021-00025
  • 文件编号:
  • 大医保中心发〔2021〕16号
  • 成文日期:
  • 2021-03-29
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2021-03-29
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
大连市医疗保障事务服务中心
关于印发《大连市医药机构医疗保障定点管理经办规程》的通知

中心各部室,各区办事处,各市(县)医保经办机构,各相关医药机构: 

为规范我市医药机构医疗保障定点管理的经办工作,依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号),结合我市实际,我中心制定了《大连市医药机构医疗保障定点管理经办规程》,现印发给你们,请认真贯彻执行。


大连市医疗保障事务服务中心

2021年3月29日

(此件主动公开)

大连市医药机构医疗保障定点管理经办规程

第一章 总则

第一条 为规范我市医药机构医疗保障定点管理的经办工作,提高医疗保障基金使用效率,为参保人提供优质医疗服务,根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号),结合我市实际,制定本规程。

第二条 本规程所称医疗保障定点医药机构(以下简称定点医药机构)是定点医疗机构和定点零售药店的统称。医疗保障定点医药机构服务协议(以下简称服务协议)是指医保经办机构与定点医药机构签订的,用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条 医保经办机构在医药机构定点管理过程中应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。

第四条 医药机构纳入定点流程包括公布条件、自愿申请、受理、组织评估、结果公示、协商谈判、签订协议和社会公告等主要环节,将评估和公示环节后置到签订协议后进行,提高办事效率。

第五条 医保经办机构协议管理部门负责组织新增定点医药机构纳入、动态管理等工作。

第二章 申请条件

第六条 定点医药机构的申请范围:

(一)以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:  

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

3.社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇(街道)卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

4.独立设置的急救中心;

5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

6.养老机构内设医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构院申请定点,签订补充协议。

(二)取得药品经营许可证的零售药店均可自愿申请医疗保障定点。

第七条 申请定点医药机构应当具备的基本条件:

(一)申请定点医疗机构应当同时具备以下基本条件:

1.依法设立,正式运营至少3个月;

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

3.配备专(兼)职医保管理人员,并由医疗机构主要负责人分管医保工作;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

4.与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;

5.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

6.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;有药品、耗材进销存管理系统,并建立“进、销、存”台账;有健全的财务管理系统,能打印财务报表等;

7.符合相关法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

(二)申请定点零售药店应当同时具备以下基本条件:

1.在注册地址正式经营至少3个月;

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

4.按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度; 

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码; 有药品、耗材进销存管理系统,并建立“进、销、存”台账;有健全的财务管理系统,能打印财务报表等;

7.符合相关法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

第八条 申请定点医药机构所需提交的材料:

(一)医疗机构向医保经办机构提出医疗保障定点申请,至少提供以下材料:

1.定点医疗机构申请表(附件1);

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照(正、副本),法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证;

3.职工花名册,医师、护士、药学和医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息等材料,科室设置情况;

4.与医保政策对应的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度文本;医保管理人员和医保管理部门设置情况;

5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

6.纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告;

7.与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备的清单,以及相应材料;卫生健康部门医疗机构评审的结果;

8.正式运营至少3个月的证明材料;

9.医疗机构申请定点协议管理诚信承诺书(附件2)。

(二)零售药店向医保经办机构提出医疗保障定点申请,至少提供以下材料:

1.定点零售药店申请表(附件3);

2.药品经营许可证、营业执照 (正、副本),法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;

3.职工花名册及其劳动合同,执业药师资格证书或药学技术人员证书;

4.与医疗保障政策对应的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度文本; 

5.与医保有关的信息系统相关材料;

6.纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告;

7.药品分类分区管理及所售药品设立明确的医保用药标识的材料;

8.在注册地址正式经营至少3个月的证明材料;

9.零售药店申请定点协议管理诚信承诺书(附件4)。

第三章 受理

第九条 符合基本条件的医药机构一般应采取网上申请,也可到指定经办机构现场申请。申请单位承诺提交的申请材料真实、合法、有效。

第十条 市本级按照事权划分的规定由市和区医保经办机构分别受理辖区医药机构;其他医药机构按“属地管理”的原则,由所在县(市)医保经办机构受理。

第十一条 符合条件的医药机构可随时向市及各区(市、县)医保经办机构提出定点申请,医保经办机构应即时受理。医保经办机构对提交材料进行审核,对申请材料不足的,自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

第十二条 医药机构存在下列情形之一的,不予受理定点申请:

(一)未依法履行行政处罚责任的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满 3 年的;

(三)因违法违规被解除协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(四)因严重违反服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(五)法定代表人、主要负责人(企业负责人)或实际控制人曾因违法违规导致终止协议,未满5年的;

(六)法定代表人、主要负责人(企业负责人)或实际控制人被列入失信人名单的;

(七)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的医疗机构;

(八)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的医疗机构;

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十三条 医保经办机构协议管理部门应对医药机构申报材料进行审查,包括材料要件、与其他部门已共享信息、承诺事项等,审查确认申请机构是否满足申请基本条件。符合申请条件的,进入协商谈判和签订协议环节。

第四章 协商谈判与协议签订

第十四条 医保经办机构应按照“公平、公正、公开”的原则与拟新增的协议定点医药机构进行协商谈判,协商内容主要包括目录管理、医疗费用审核结算、医疗服务监管、信息系统管理、违约情形和责任、协议时效及争议处理等。

第十五条 经协商双方达成一致意见的,签订定点医药机构服务协议。医保经办机构和定点医药机构签订的服务协议应报医保行政部门备案。

第五章 评估与公示

第十六条 市医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构,以书面形式开展评估。每次评估,从大连市医疗保障智库中随机抽取至少5名专家组成评估小组,开展评估工作。自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月。

第十七条 评估内容。

(一) 医疗机构评估内容主要包括:

1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;

3.核查临床科室设置,与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备、卫生健康部门医疗机构评审结果等;

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度,卫生健康部门医疗机构评审的结果;

5.核查医保管理部门设置、医保管理人员设置、纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告;

6.核查医疗机构运营情况。

(二)零售药店评估内容主要包括:

1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;

2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;

3.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度;

4.核查医保药品标识;

5.核查纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告、医保专(兼)职管理人员的劳动合同;

6.核查零售药店经营情况。

第十八条 对存在下列情形的,终止新增协议定点医药机构评估:

1.未依法履行行政处罚责任的;

2.主营业务不在基本医疗保险支付范围内的(含统筹基金支付或个人账户支付);

3.因违法违规或违反协议约定被终止协议,自发生之日起未满规定年限或已满规定年限但未完全履行行政处罚法律法规或协议约定违约责任的;

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满规定年限的;

5.医药机构法定代表人、主要负责人(企业负责人)或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议未满规定年限或被列入失信人名单的;

7.其他不符合协议定点医药机构评估条件的情形。

第十九条 评估具体标准由市医保经办机构协议管理部门另行制订。

第二十条 专家按照评估标准对申报材料进行书面评估。如存在提供虚假材料的情况,将按有关规定和诚信承诺约定予以终止协议等处理。

第二十一条 评估结果分为合格和不合格。对于评估不合格的应告知其理由,并限期整改。自结果告知日起,整改3个月后可再次提交申请,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。

第二十二条 对评估合格的,确定为纳入定点管理的医药机构名单,并及时将名单通过官方网站进行公示,公示期为5个工作日。

第二十三条 公示期间接到举报投诉的,医保经办机构应进行调查核实,经查实相关医药机构不符合定点条件的,协议终止,不予医保联网结算。公示后纳入定点管理的,可开通医保联网结算功能,医保经办机构向社会公布签订服务协议的定点医药机构信息,包括名称、地址等,供参保人就医购药选择,并报医保行政部门备案。

第二十四条 协调行政部门加强事后监管,对新增定点医药机构提供材料和承诺事项核实检查,发现与实际不符的,视情节轻重予以责令整改、暂停服务协议、终止协议等处理。

第六章 定点医药机构的动态管理

第二十五条 定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人(企业负责人)、注册地址、诊疗科目或药品经营范围、机构规模、机构性质和类别等重大信息发生变更时,应自有关部门批准之日起 30个工作日内向管辖的经办机构提出变更申请。其他一般信息应及时书面告知。

第二十六条 续签应由定点医药机构于服务协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。医保经办机构和定点医药机构就协议续签事宜进行协商谈判,双方根据协议履行情况和绩效考核情况等决定续签或退出。协商一致的,可续签服务协议,未达成一致的,服务协议到期后自动终止。

第二十七条 医保经办机构与定点医药机构可依据定点服务协议暂停履行协议约定,中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束,未超过医保协议有效期的,医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的,医保协议终止。定点医药机构可提出中止医保协议申请,经办机构同意,可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日,定点医药机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的,原则上医保协议自动终止。

第二十八条 按照服务协议约定,定点医药机构发生应终止服务协议的严重违约行为,医保经办机构应及时解除与定点医药机构之间的服务协议,并向社会公布终止协议的医药机构名单。终止服务协议后,协议关系不再继续,医保经办机构不再结算医疗保险费用。

第二十九条 定点医药机构自愿中止协议、解除医保协议或不再续签的,应提前3个月向经办机构提出申请。公立医药机构不得主动提出中止或解除服务协议。

第三十条 定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的,可对该人员或科室中止或终止医保结算。  

第三十一条 医药机构与医保经办机构就服务协议签订、履行、变更和解除发生争议的,可以采取自行协商解决或请求同级医保行政部门协调解决,也可依法提起行政复议或行政诉讼。

第七章 附 则

第三十二条 本规程由市医疗保障事务服务中心负责解释。原有相关规定与本规程规定不一致的,以本规程为准。

第三十三条 本规程自2021年2月1日起施行。



附件:1.定点医疗机构申请表

          2.医疗机构申请定点协议管理诚信承诺书

          3.定点零售药店申请表

          4.零售药店申请定点协议管理诚信承诺书


政策解读:医药机构申请定点协议管理业务网上办理指南


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