史上最全!大连职工医保待遇

参加职工医保

能享受到哪些待遇呢?

今天为大家详细梳理!(截至发稿日)

一、普通门诊报销待遇

我市职工参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊的,享受门诊报销待遇,统筹基金支付比例为50%,每季度最高支付限额为180元。限额不滚存、不累计。把职工普通门诊报销待遇放在基层医疗机构,目的是推进分级诊疗模式的建立,摒弃小病也要“扎堆”到大医院的就医习惯。

二、门诊“慢病”保障待遇

门诊“慢病”是“门诊规定病种Ⅰ类”的俗称。我市职工医保门诊“慢病”有30个病种,按病种设年度最高报销限额。认定两个及以上病种,年度最高报销限额以限额高的病种为基数,增加500元(比如同时认定糖尿病、高血压两种“慢病”,年度限额为3500元)。起付标准为300元,起付标准以上,最高支付限额以下统筹基金支付85%,选择社区卫生服务机构作为定点治疗单位的,统筹基金报销比例提高5个百分点。参保人员检诊通过当年起付标准和补助限额按剩余月数折算。其中,已享受某种门诊规定病种Ⅰ类补助待遇,增加另一病种待遇的,起付标准不再折算,年度最高支付限额增加部分按剩余月数折算。

职工医保门诊“慢病”病种及报销比例

三、门诊“大病”保障待遇

门诊“大病”是“门诊规定病种II类”的俗称。为进一步缓解大病患者门诊治疗费用负担,从2021年1月1日起,我市提高了门诊“大病”多项保障待遇。

❶ 将恶性肿瘤门诊放化同步治疗纳入医疗保险Ⅱ类病种管理。门诊恶性肿瘤放疗、化疗、放化同步治疗和白内障手术治疗,基本医保执行住院报销比例,不设起付标准。

❷ 门诊“大病”的医药费用享受基本医保和补充医保双重保障待遇。对于部分设定年度最高支付限额的Ⅱ类病种,患者在门诊治疗享受基本医保和补充医保双重保障时,年度最高支付限额为基本医保和补充医保支付的合计金额。

❸ 耐多药结核病患者可申请享受门诊规定病种Ⅱ类病种待遇。

 职工医保门诊“大病”病种及报销比例 

四、住院报销待遇

职工医保住院报销比例因医院级别、在职或退休、本地治疗或异地治疗而不同,具体标准如下图所示。

五、个人负担较重补助

年度内职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构(不含转诊异地治疗)因住院、恶性肿瘤门诊放疗、门诊透析等发生的符合基本医疗保险支付范围内的个人负担额累计超过10000元以上的医疗费用,职工基本医疗保险统筹基金按照40%的比例予以补助。不需单独办理,持社会保障卡(或医保电子凭证)就医时即时结算。

六、大额补充医疗保险

职工医保参保人员年度内医疗费用,个人负担金额达到基本医保统筹基金支付限额(25万元)以后,超出部分的医疗费用基本医保将不再报销,而是由大额补充医疗保险进行报销。大额补充医疗保险的报销比例为:本地发生的医疗费用按90%比例报销,异地发生的医疗费用按80%比例报销。为进一步减轻大病患者负担,从2021年1月1日起,大额医保基金支付限额由原来的25万元提高到35万元。总体算来,职工医保参保人员,年度内可以享受的医保最高报销额度为60万元。

总体来说,职工医保参保人员年度内产生的保内医疗费用享受三层次保障待遇。首先由职工基本医疗保险对门诊和住院费用进行第一层次报销,如果个人负担医疗费用较重,职工基本医疗保险还将进行第二层补助,如果上述两层次保障达到基本医保基金年度最高支付限额,大额补充医保将启动发挥第三层次保障作用。

重要提示!

我们的医保系统会自动记录

参保患者的医疗费用支出情况

无论是门诊和住院报销

还是个人负担较重补助

或是大额补充医疗保险

所有的医保报销程序都是自动启动的

不需要患者自行申请

所以不用担心存在漏报的问题!


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