• 索引号:
  • 2103000004/2021-00063
  • 文件编号:
  • 大医保发〔2021〕74号
  • 成文日期:
  • 2021-10-26
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2021-10-26
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
大连市医疗保障局 中国银行保险监督管理委员会大连监管局
关于做好商业补充医疗保险“一站式”结算有关工作的通知

各县(市)医疗保障局,市医疗保障事务服务中心,各商业保险机构,各有关单位:

为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神,促进多层次医疗保障体系发展,充分发挥商业医疗保险对我市社会医疗保险(含基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助,下同)的补充作用,切实提升人民群众获得感、幸福感和安全感,决定自2021年11月1日起,开展社会医疗保险和商业补充医疗保险“一站式”结算工作,现就有关事宜通知如下:

一、结算范围

“一站式”结算是指参加商业补充医疗保险的我市医保参保人员,在定点医药机构发生的医药费用,经社会医疗保险结算后,剩余医药费用符合商业补充医疗保险(仅限于经市医疗保障部门备案并与市医疗保障经办机构实现信息交换的商业补充医疗保险产品)赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目费用一并在定点医药机构直接结算,个人仅支付社会医疗保险及商业补充医疗保险结算后的自付部分。

二、信息交换

凡符合我市医保系统结算规则的商业补充医疗保险产品,均可申请“一站式”结算。商业保险公司(含主承保单位或主承保单位确认的第三方平台)向市医疗保障信息管理部门提出“一站式”结算申请,按要求提供结算方案、安全等保资质等相关材料备案审核。通过后,按照与医疗保障经办机构约定的时间和方式将保险人员信息、赔付范围和赔付标准等通过数据接口推送到医疗保障经办机构,并实时做好信息维护工作。医疗保障经办机构及时将商业保险公司推送的人员信息、赔付范围和赔付标准等维护到医保信息系统。涉及“一站式”结算的相关数据接口及程序开发费用由商业保险公司负担。

三、结算方式

为保障我市医疗保险参保人员在定点医药机构发生的,应由商业补充医疗保险赔付的资金及时到账,建立商业保险公司与定点医药机构赔付资金到账保障机制。商业保险公司可采取直接与定点医药机构结算或指定平台与定点医药机构结算两种方式。

赔付资金到账保障机制通过商业保险公司在银行或有资格的第三方设立保证金监管账户(相关商业保险公司、市医疗保障经办机构、银行或有资格的第三方须签订资金监管协议)的方式实现,也可采用行业管理部门或主承保公司认可的方式实现。采用保证金监管账户方式的,保证金额度不低于保费的5%或预测月均理赔金额的1.2倍,定点医药机构在约定结算日未收到商保理赔金的,有权凭市医疗保障经办机构确认的相关对账凭据到资金监管银行或有资格的第三方申请理赔款。采用行业管理部门认可方式的,到账保障机制由行业管理部门自行确定。

商业保险公司非因不可抗力原因一个自然年度内出现3次未能按时划转赔付资金的,市医疗保障经办机构有权终止该商业保险公司的商业补充医疗保险产品的“一站式”结算服务。

四、有关要求

医疗保障经办机构与申请“一站式”结算的商业保险公司签订合作协议,明确双方权利和责任,做好医保系统维护,并配合商业保险公司做好“一站式”结算工作。

各定点医药机构应积极配合“一站式”结算涉及的各方面工作,确保就诊的医疗保险参保人员医药费用实现“一站式”结算。

各商业保险公司应及时确立资金到账保障机制,按约定及时支付理赔金,对医疗保障经办机构给予必要的支持,积极做好本公司产品和“一站式”结算的解释和宣传工作。



大连市医疗保障局     中国银行保险监督管理委员会大连监管局

2021年10月26日

(此件公开发布)

政策解读:《大连市医疗保障局 中国银行保险监督管理委员会大连监管局关于做好商业补充医疗保险“一站式”结算有关工作的通知》政策解读


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