• 索引号:
  • 2103000004/2020-00020
  • 文件编号:
  • 大医保发〔2020〕9号
  • 成文日期:
  • 2020-02-10
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2020-02-10
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
大连市医疗保障局关于部分国家医保谈判药品医保支付有关问题的通知

瓦房店市、庄河市和长海县医疗保障局,市局各直属分局,各医疗保险经办机构,各有关单位:

为做好2019年国家医保谈判药品(以下简称谈判药品)政策落地,确保参保患者切实享受相关待遇,根据《国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔2019〕73号)和《辽宁省医疗保障局辽宁省卫生健康委员会关于积极解决国家医保谈判抗癌药政策落实过程中存在问题的紧急通知》(辽医保〔2019〕16号,以下简称16号文件)精神,按照辽宁省医疗保障局《关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知》(辽医保﹝2020﹞7号)要求,现就有关事宜通知如下:

一、确保药品供应

医保行政部门和经办机构要主动配合卫生健康部门督促定点医疗机构保证药品供应,将医保定点医药机构谈判药品配备和使用药品情况纳入医保服务协议内容。

各定点医疗机构要结合新版目录药品增减情况,抓紧召开专门的药事管理会议,优化药品结构,及时将谈判药品及国家药品目录新增品种纳入本医疗机构的药品处方集和用药目录。要及时与药品生产企业签订协议,并根据协议在省级药品集中采购平台上规范采购药品。对于暂无患者需求的药品,要落实与相关供应企业的临采机制,确保此类药品依临床需求及时采购供应。逐步建立定点医疗机构药品配备与医保药品目录调整联动机制。

各高值药品定点零售药店要及时配备、储备谈判药品,确保市域范围内谈判药品供应品种全覆盖。

二、谈判药品分类管理

结合谈判药品临床使用特点,分类完善谈判药品的医保结算。

(一)按高值药品管理的药品。此类药品乙类先行自付比例为30%,个人先行自付后,职工基本医疗保险统筹基金支付80%,城乡居民基本医疗保险基金统筹支付70%。参保人员个人自付部分,不计入职工基本医疗保险个人负担累计和城乡居民大病保险起付线累计。参保人员年度医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额的,由职工大额补充医疗保险、公务员医疗补助和城乡居民大病保险按照上述比例支付。

此类药品结算管理分为医保单独结算管理的高值药品和门诊应用医保单独结算管理的药品两类,具体如下:

1.医保单独结算管理的高值药品共45种(附件1序号1-45)。此类药品在定点医疗机构门诊或住院使用时,医保统筹基金与定点医疗机构均单独结算。定点医疗机构住院使用的,不计入当次病种、床日、均次费用等结算指标,医疗保险统筹基金按照上述支付比例单独结算。定点医疗机构要严格掌握相关住院标准,不得将应由门诊用药治疗的患者收治住院。

2.门诊应用医保单独结算管理的药品共12种(附件1序号46-57)。此类药品在定点医疗机构门诊使用时,医疗保险统筹基金与定点医疗机构单独结算;在住院使用时,计入当次病种、床日、均次费用等结算指标一并核算,医疗保险统筹基金按规定支付部分不单独列支。

上述两类药品纳入高值药品定点零售药店门诊供药范围。

(二)按常规乙类管理的药品。除前述两类药品外的其它谈判药品,共66种(附件2),此类药品乙类先行自付比例为10%。

三、待遇享受

原则上一个医疗年度内医疗保险只支付参保患者1种高值药品医疗费用。确需同时使用两种或多种药品的,须由医院专家组审核,经上传医疗保险经办机构备案后予以支付。其他未尽事宜按照《转发关于36种药品纳入国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(大人社发﹝2017﹞287号)有关规定执行。

四、管理要求

1.加强管理,规范使用。经办机构要提升精细化管理能力和水平,更新完善医保经办信息系统,指导定点医疗机构做好编码对照工作。按照16号文件要求,做好谈判药品用药资格确认、责任医师及处方管理、药师复核审核、购药登记结算等经办服务工作。各定点医疗机构要同步加强用药管理,确保谈判药品合理、规范使用。各高值药品定点零售药店,要做好医保处方流转管理,确保谈判药品合理使用。

2.加强宣传培训。各定点医药机构要认真贯彻落实文件要求,积极开展对医务人员的政策和业务培训,做好对参保人员用药需求的正确引导和政策解释,继续做好高值药品供应保障信息公布工作。

五、其他

本通知印发前至2020年1月1日间,经确认备案的参保患者,使用上述高值药品,且已享受医保报销待遇的,不再重新支付,从本通知印发后发生的高值药品医疗费用,按照上述规定执行;未享受任何医保报销政策,个人自负的,持相关医疗文书、购药收据、本人身份证、社会保障卡等有关材料到医疗保险经办机构或商业保险公司按照上述规定办理报销手续。


附件:1.按高值药品管理的药品.xls

          2.按常规乙类管理的药品.xls


大连市医疗保障局

2020年2月10日

(此件公开发布)

政策解读:《大连市医疗保障局关于部分国家医保谈判药品医保支付有关问题的通知》政策解读



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