为进一步规范我市医疗保险待遇，减轻参保患者门诊治疗费用负担，自2021年1月1日起，进一步完善提高我市医疗保险对门诊规定病种Ⅱ类（以下简称Ⅱ类病种）的支付政策。现将有关情况解读如下：

一、《通知》出台的背景

目前我市医疗保险（包括职工医疗保险和城乡居民医疗保险）主要对住院医疗费用进行报销，已经建立三重保障框架：基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。

医疗保险对门诊医疗费用的报销待遇，受统筹基金支付能力的限制，与住院报销待遇相比尚有差距。为进一步规范我市医疗保险待遇，科学合理地减轻参保患者大额门诊治疗费用负担，我市医疗保险统筹基金将门诊Ⅱ类病种的医疗费用纳入统筹支付范围，并对基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助如何支付进行了明确。

二、增加一种门诊Ⅱ类病种

将恶性肿瘤门诊放化同步治疗纳入我市职工医疗保险和城乡居民医疗保险Ⅱ类病种管理，具有资质的医疗机构可申请成为该病种定点医疗机构。以后，恶性肿瘤患者在门诊进行化学治疗、放射治疗或者放化同步治疗都由医保统筹基金进行支付。

三、提高住院报销待遇

参保人员在门诊发生的Ⅱ类病种医疗费用由基本医疗保险和补充医疗保险按规定支付。

基本医疗保险对参保人员在门诊进行恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、放化同步治疗和白内障手术治疗，按各类参保人员住院支付比例执行，不设起付标准；在不具有住院资质医疗机构的门诊进行上述治疗，按一级医疗机构住院支付比例执行，不设起付标准。其他Ⅱ类病种支付比例按原规定执行。

补充医疗保险对参保人员发生的Ⅱ类病种费用进行补充报销，具体待遇标准执行各补充医疗保险住院医疗费用支付政策。

对于部分设定门诊年度最高支付限额的Ⅱ类病种，年度最高支付限额为基本医疗保险和补充医疗保险支付的合计金额。就是说，患者在门诊治疗医疗保险支付限额的Ⅱ类病种，按上述规定享受基本医保和补充医疗保险的双重保障，双重保障年度最高支付金额是有上限的。

大连市医疗保障局

2020年12月24日

政策链接：大连市医疗保障局关于规范门诊规定病种Ⅱ类统筹支付政策有关问题的通知