• 索引号:
  • 2103000004/2020-00023
  • 文件编号:
  • 大医保发〔2020〕119号
  • 成文日期:
  • 2020-12-24
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2020-12-24
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
大连市医疗保障局关于印发大连市贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准工作实施方案的通知

各县(市)医保局,市局各相关处室、各直属分局,市医保中心:

现将《大连市贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准工作实施方案》印发给你们,请结合工作职责认真抓好落实。




大连市医疗保障局

2020年12月24日

(此件公开发布)





大连市贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准工作实施方案



为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)和《国家医疗保障局关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》(医保办发〔2020〕51号)文件要求,加快推进全省统一的医保结算清单、疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项业务编码标准贯彻执行(以下简称“贯标”),根据《关于印发辽宁省贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准工作实施方案的通知》(辽医保﹝2020﹞102号)要求,结合我市工作实际,制定本方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,全面贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的工作部署,全面落实国家、省医保局贯标工作安排,2021年3月底前,完成全市医保系统单位及工作人员、定点医药机构、医保医师、护士、药师、医保结算清单、医保门诊慢特病病种、按病种结算病种、日间手术病种、医保药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病诊断和手术操作代码等信息业务编码贯标工作,实现医保业务信息编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”,为全国统一的医疗保障信息系统奠定基础,更好地发挥编码标准在异地就医、待遇保障、支付方式改革、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管和公共服务方面的支撑引领作用,不断提升医疗保障治理能力和公共服务质量。

二、工作机制

组建市医疗保障贯标工作专班,工作专班由医保专业组、专家指导组、技术支持组、测试运行初验组组成。由局信息办负责组织相关工作组与省业务编码标准贯标团队对接,按照省统一部署,开展相关工作。

(一)医保专业组。组建市级业务编码标准贯标医保专业组,负责拟定全市医疗保障贯标工作实施方案;负责督促指导全市相关部门和单位完成业务编码标准动态维护和贯标等工作;负责定期向省局汇报我市贯标工作进展情况。市级医保专业组由机关党委办公室、医药服务处、医药价格和招标采购处、基金监管处、局信息办、DRG小组办公室、市医疗保障事务服务中心负责同志及工作人员组成。

(二)市级专家指导组。组建市级业务编码标准贯标专家指导组,为全市业务编码标准贯标的实施工作提供专业支持。市级专家指导组由医保结算清单及编码填报管理规范专家组、DRG工作领导小组专家等相关人员组成。

(三)市级技术支持组。组建市级业务编码标准贯标技术支持组,负责完成15项业务编码在现有信息系统改造、编码映射、匹配、校验等工作;负责及时调整完善业务编码标准的应用方式和路径;负责组织协调并督导定点医药机构组建贯标工作组,并按任务要求完成编码匹配、系统改造及相关业务编码应用测试、自评等工作。市级技术支持组由市医疗保障事务服务中心及相关医疗机构等技术专家组成。

(四)市级测试运行初验组。组建市级业务编码标准贯标测试运行初验组,负责组织对贯标测试运行情况进行初验,并提请省医保局进行验收。市级测试运行初验组由局信息办、市医疗保障事务服务中心等相关技术人员组成。

三、工作任务

(一)15项业务信息编码按照以下七个类别贯标测试。各县(市)医疗保障局、市局各相关处室、各直属分局、市医疗保障事务服务中心要按照《大连市医疗保障局关于印发大连市医疗保障信息业务编码标准信息维护工作实施方案的通知》(大医保发〔2019〕111号,以下简称《编码标准维护》)要求,持续做好业务编码标准动态维护工作(详见附件1)。在贯标测试过程中,要建立质控机制,做好数据治理。

1.医保疾病诊断和手术操作编码

按照省局按期发布的编码数据,完成现有信息系统改造并直接使用该编码,各定点医疗机构要应用该编码完成向医保经办机构的数据传输。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2021年1月20日前)

2.医保门诊慢特病病种、按病种结算病种、日间手术病种编码

数据准备:按照《编码标准维护》要求,进行编码动态维护工作,经国家局审核赋码后,使用市级审核账号下载使用(责任部门:医药服务处、市医疗保障事务服务中心。长期动态维护)

对码映射:完成现有信息系统改造,将经国家局审核赋码后的业务编码标准数据库及时更新至本地信息系统,并做好医保政策标识。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2021年1月10日前)

测试评估:结合市医保业务实际,选取部分定点医疗机构开展应用测试。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2021年1月20日前)

落地实施:确定业务编码标准具体执行时间,在定点医药机构全面试行应用。通过后台每天查看各定点医药机构试行应用情况,并进行点对点通报,根据整体应用进度情况,医保经办系统端应设置上传校验规则,对定点医药机构上传的编码进行校验审核,并对结果进行实时反馈。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2021年2月10日前)

3.医疗服务项目编码

按照省局定期发布的编码数据,完成现有信息系统改造并直接使用省局下发的数据库。组织定点医疗机构进行信息系统改造,应用该编码完成向医保经办机构的数据传输。根据实际情况,选取部分定点医疗机构开展贯标测试。在确保结算、待遇不受影响的前提下,确定统一执行时间,全面落地应用。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2021年3月20日前)

4.医保药品编码

落地实施:按照《关于全面落实国家医疗保障药品编码标准的通知》(辽医保〔2020〕36号)要求,全面使用新版药品编码数据库,持续做好医保药品编码更新维护及贯标应用工作。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2020年12月31日)

数据维护:指导相关定点医疗机构按《编码标准维护》要求完成定点医疗机构制剂的维护、上报,并获得国家局赋码。对未获得国家统一编码的西药、中成药,由定点医药机构督促相关医药企业到国家局“医保业务编码标准动态维护”窗口维护相关药品信息。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。定期动态维护)

5.医保医用耗材编码

数据准备:组织定点医疗机构在辽宁省药品和医用耗材集中采购平台“未入库产品采购管理”模块,完成医用耗材阳光采购类别范围内医疗机构正在使用和确有临床需求产品的维护填报工作,2020年12月31日前,各定点医疗机构应完成本机构全部存量产品维护工作。(责任部门:医药价格和招标采购处。首次完成时间:2020年12月31日前,此后每季度末后10天填报)

落地实施:按照省局定期发布的医保医用耗材数据库,完成现有信息系统改造并直接使用该数据库。组织定点医疗机构进行信息系统改造,应用该编码完成向医保经办机构的数据传输。根据实际情况,选取部分定点医疗机构开展贯标测试。在确保结算、待遇不受影响的前提下,确定统一执行时间,全面落地应用。正式贯标后,定点医疗机构全部单独收费的医用耗材均应同时作编码标识,否则将不予结算。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2021年3月20日前)

数据维护:对未获得国家统一编码的医保医用耗材,由定点医药机构督促相关医药企业到国家局“医保业务编码标准动态维护”窗口维护相关医用耗材信息。(责任部门:医药价格和招标采购处。定期动态维护)

6.系统单位及人员、医药机构及医保医师、护士、药师

全量维护:按照《编码标准维护》要求,在国家医保信息编码标准数据库动态维护平台进行全量维护,根据变动情况实时更新,并做好维护、审核、上报工作。系统单位及人员编码(责任部门:各县(市)医保局,机关党委办公室、局信息办,市医疗保障事务服务中心。长期动态维护);医药机构及医保医师、护士、药师编码(责任部门:基金监管处,各县(市)医保局、各直属分局、市医疗保障事务服务中心。长期动态维护)

落地实施:当前阶段,将医保系统单位和工作人员、定点医疗机构、医保医师、护士、定点零售药店、药师七项编码导入至现有医保经办系统,实现顺畅衔接应用,并及时更新维护。后续将按照开通的相关数据接口与经办系统对接,实现相关数据实时交互。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2020年12月31日前)

7.医保结算清单

数据准备:要继续按照《关于印发辽宁省医保结算清单及编码填报规范(试行第一版)的通知》(辽医保〔2020〕60号)要求,完成医保经办机构、定点医疗机构现有系统的接口改造及测试工作。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2021年1月31日前)

落地实施:完成全部承担住院服务的定点医疗机构纳入医疗保障基金结算清单管理范围,全面用于全部城镇职工和城乡居民医保住院病例的医保费用审核、结算和医保基金监管等工作。(责任部门:市医疗保障事务服务中心。完成时间:2021年2月28日前)

(二)质控审核

组织各相关部门、定点医药机构进行贯标测试,对各类保障对象的各种报销情况进行测试评估,并对照《大连市质控审核自评表》(详见附件2)进行审核自评,确保新老数据无缝对接,群众看病结算不影响,待遇享受无差错。(责任部门:局信息办、医药价格和招标采购处、基金监管处,市医疗保障事务服务中心。完成时间:2021年3月20日前)

1.规范性治理。要严格按照省局下发的医保药品、医疗服务项目、医用耗材业务编码标准数据库进行更新使用。

2.时效性治理。信息业务编码数据应确保时效性。医保政策相关的现行数据均应映射对码,新发布政策应及时在动态维护平台上维护、上报并赋码。

3.准确性治理。信息业务编码数据的映射应确保准确性。确保各项业务编码标准与国家编码库映射时口径一致、内涵一致,保证编码映射后医保支付政策待遇一致。

4.完整性治理。要逐项映射涉及本地信息业务编码数据,确保编码映射无死角,医保信息业务编码在各项业务应用环节全覆盖。

(三)评估验收

完成本地贯标工作自评后,省局将对各市贯标工作进行初验,国家局组织专家对全省贯标工作进行验收。验收通过方可使用全国统一的医疗保障信息系统。(责任部门:市医疗保障事务服务中心)

(四)运维管理

要高度重视贯标工作的运维管理,按照《编码标准维护》要求,建立业务编码标准常态化动态维护机制,确保贯标工作持续优化。(责任部门:各县(市)医保局,机关党委办公室、医药价格和招标采购处、基金监管处、各直属分局、局信息办,市医疗保障事务服务中心。长期动态维护)

四、进度安排

相关部门和单位要结合工作职责,按照工作任务、具体实施步骤及完成时限等要求,按时做好15项业务编码信息标准贯标落地实施。具体工作安排(详见附件3)

2020年12月31日前,完成医保系统单位及工作人员、定点医疗机构、医保医师、护士、定点零售药店、医保药师、医保门诊慢特病病种、按病种结算病种、医保药品编码、医保医用耗材编码等编码全量维护及衔接应用工作。

2021年1月20日前,完成医保疾病诊断和手术操作应用工作;完成医保门诊慢特病病种、按病种结算病种编码应用测试工作;完成完成医保结算清单测试工作。

2021年1月31日前,完成医保结算清单接口改造计测试工作。

2021年2月10日前完成医保门诊慢特病病种、按病种结算病种编码贯标工作。

2021年2月底前,完成医疗服务项目、医保医用耗材数据库接收工作;完成医保结算清单贯标工作。

2021年3月20日前,完成医疗服务项目、医保医用耗材编码应用工作;完成全部医疗保障业务编码贯标及自评工作,并向省局提交初验申请。

四、工作要求

(一)高度重视,敢于担当,落实落细贯标工作。医疗保障15项业务编码标准贯标工作是落实国家标准化战略的重要内容,是推进深化医疗保障制度改革的重大任务,相关部门和单位要高度重视,提高政治站位,将贯标工作摆上重要议事日程,切实加强组织领导,结合工作实际科学合理制定相关方案,确保贯标工作保质保量按时完成。

(二)密切配合,紧跟进度,及时有效沟通反馈。相关部门和单位要严格按照省、市统一工作部署和总体时间进度安排,积极推进信息业务编码标准贯标工作。建立与系统内各单位及两定机构的工作协调和快速响应机制,畅通沟通渠道。按照省局贯标工作情况通报制度要求,建立月调度制度,自2021年1月起每月18日前向局信息办报送工作进展情况及《大连市编码标准贯彻执行工作进度监测表》(详见附件4),局信息办将及时总结工作有关材料,上报至省局。

(三)强化保障,形成合力,全力推进贯标工作。相关部门和单位要将贯标与医保信息化工作相结合,充分调动信息技术力量,做好本地现有医保经办系统、定点医药机构信息系统改造工作。要加强组织协调,上下联动,部门协同,调动各方力量,形成贯标工作合力,全力推进编码标准贯彻执行工作,确保在明年3月底前全面完成。

联系人及联系电话:

信息办  毕芳  81861092

医药服务处  宋炳鑫   81861008

医药价格和招标采购处  潘鑫川   81861019

基金监管处  王世东   81861016

市医疗保障事务服务中心  张炜   83709150

电子邮箱:ybi_2019@sina. com


附件:1.大连市医疗保障业务编码标准发布及更新周期表.xls

2.大连市质控审核自评表.xls

3.大连市编码标准贯彻执行工作进度安排.xls

4.大连市XX月编码标准贯彻执行工作进度监测表.xls


政策解读:《大连市医疗保障局关于印发大连市贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准工作实施方案的通知》政策解读




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