各县（市）医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，各相关机构：

为进一步规范我市医疗保险待遇，减轻参保患者门诊治疗费用负担，自2021年1月1日起，我市医疗保险门诊规定病种Ⅱ类（以下简称Ⅱ类病种）政策规定如下：

一、扩大Ⅱ类病种范围

将恶性肿瘤门诊放化同步治疗纳入我市职工医疗保险和城乡居民医疗保险Ⅱ类病种管理，具有资质的医疗机构可申请成为该病种定点医疗机构。

二、Ⅱ类病种的支付政策

参保人员在门诊发生的Ⅱ类病种医疗费用由基本医疗保险和补充医疗保险（包括职工大额补充保险、城乡居民大病保险和公务员医疗补助，下同）按规定支付。具体支付政策如下：

（一）基本医疗保险。参保人员在具有住院资质医疗机构的门诊进行恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、放化同步治疗和白内障手术治疗，按各类参保人员住院支付比例执行，不设起付标准；在不具有住院资质医疗机构的门诊进行上述治疗，按一级医疗机构住院支付比例执行，不设起付标准。其他Ⅱ类病种按原规定执行。

（二）补充医疗保险。参保人员发生的Ⅱ类病种费用由补充医疗保险支付时，按各补充医疗保险住院医疗费用支付政策执行。

（三）合并计算年度支付限额。统筹基金设定门诊年度最高支付限额的Ⅱ类病种，年度最高支付限额为基本医疗保险和补充医疗保险支付的合计金额。

三、Ⅱ类病种的结算政策

医疗保险与定点医疗机构结算透析治疗、恶性肿瘤门诊化学治疗、白内障手术治疗的医疗费用，仍执行原结算标准政策，不纳入年终平衡结算。

其他Ⅱ类病种的门诊医疗费用暂按实结算，不纳入年终平衡结算。

大连市医疗保障局        

2020年12月24日        

（此件公开发布）

政策解读：《关于规范门诊规定病种Ⅱ类统筹支付政策有关问题的通知》政策解读