• 索引号:
  • 2103000004/2020-00071
  • 文件编号:
  • 大医保发〔2020﹞104号
  • 成文日期:
  • 2020-10-13
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2020-10-13
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
关于安宁疗护实行按床日费用结算等有关问题的通知

瓦房店市、庄河市和长海县医疗保障局,市医疗保障局直属分局,各医疗保险经办机构,各有关单位:

为全面贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神,不断完善我市多元复合式医疗保险支付体系,结合我市前期试点和工作实际,经研究,决定在全市范围内实行安宁疗护医保统筹基金按床日费用结算。现将有关事宜通知如下:

一、实行安宁疗护按床日费用结算定点医疗机构的条件

1.为满足患者就医需要,进一步促进分级诊疗,按照合理规划和布局的原则,主城区和各区市县合理设定开展安宁疗护按床日费用结算的定点医疗机构(以下简称安宁疗护定点机构)。

2.安宁疗护定点机构须达到《国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范(实行)的通知》(国卫医发〔2017〕7号)规定的基本建设标准,并取得卫健委安宁疗护资质的综合医院和独立的安宁疗护中心。新增安宁疗护定点机构原则上为二级综合医院和一级综合医院,区市县放宽至已取得资质的三级综合医院。

3.具备上述条件,并有工作意愿的定点医疗机构,可向市医保经办机构提出申请,经审核符合条件的可确定为安宁疗护定点机构。

二、安宁疗护按床日费用结算准入标准

1.经三级定点医院诊断为癌症晚期/终末期,无治愈希望、病情不断恶化;且KPS(功能状态评分标准)评分50分以下,预计生存期不超过3个月的参保患者。

2.参保患者及家属愿意并同意接受安宁疗护,经定点机构安宁疗护病区主治医师、家属及患者确定不再接受手术等创伤性治疗及放疗、化疗、靶向药物等治愈性治疗,按照《国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知》(国卫办医发﹝2017﹞5号)规范治疗,签署知情同意书。

三、安宁疗护按床日费用结算标准

1.安宁疗护定点机构接收安宁疗护参保患者须入住安宁疗护病区,医保统筹基金实行按平均床日费用结算。结合定点机构级别,职工医疗保险参保人安宁疗护统筹基金平均床日费用结算标准为:三级综合医院每人每日420元;二级综合医院每人每日380元;一级综合医院和安宁疗护中心为每人每日340元。城乡居民医疗保险参保人员中,未成年居民和大学生按照上述标准执行;成年居民按照上述标准的80%执行。

2.安宁疗护实行统筹基金按平均床日费用结算后,定点医疗机构安宁疗护病区年度医疗费用低于年度住院床日总费用的,医疗保险统筹基金按实际医疗费用结算;超过年度住院床日总费用的,除按年度住院床日总费用结算外,超过年度住院床日总费用10%以内的合规医疗费用,年终根据基金预算,结合定点医疗机构安宁疗护中途退出比率、延期安宁疗护比率等情况综合确定补偿比例,由医疗保险基金予以补偿;超过10%以上的合规医疗费用,医疗保险基金不予补偿。

3.安宁疗护实行统筹基金按平均床日费用结算,统筹基金支付时间原则上不超过90天。超过90天的参保患者,由安宁疗护定点机构组织专家审定确须继续安宁疗护的,统筹基金平均床日费用结算标准按照原标准的60%执行,延长安宁疗护按床日结算时间不超过30天。中途退出安宁疗护的参保患者,再次选择安宁疗护的,统筹基金按平均床日费用结算时间累计计算。

4.安宁疗护病区收治的参保患者,不得再按均次费用标准结算。

5.安宁疗护参保患者中途出院,再次进行安宁疗护,且前后在同一安宁疗护定点机构(病区)的,只承担一次住院起付标准费用;在不同安宁疗护定点机构(病区)的,分别负担住院起付标准。

上述规定仅适用于我市基本医疗保险参保人员。

四、管理要求

1.各安宁疗护定点机构要严格执行安宁疗护病区收治标准和医保管理相关规定。做好安宁疗护参保患者知情同意书、KPS评分表、病案等资料管理,规范安宁疗护参保患者治疗。

2.医疗保险监管部门要加强安宁疗护定点机构收治患者准入条件和诊疗行为的监督检查,确保合理收治、合理诊疗,杜绝违规行为的发生,确保医疗保险基金安全合理使用。

3.医保经办机构要加强安宁疗护定点机构安宁疗护病区床位和医保医师备案管理,完善经办系统,按要求做好医保费用结算及费用统计。

五、其他

1.本通知自2021年 1月1日起执行,《大连市医疗保障局关于实行安宁疗护按床日费用结算试点工作的意见》(大医保发﹝2019﹞55号)同时废止。

2.本通知执行前,大连市第四人民医院和大连金普新区红星海有限公司两家试点医院,继续按照《大连市医疗保障局关于实行安宁疗护按床日费用结算试点工作的意见》(大医保发﹝2019﹞55号)有关规定执行。


大连市医疗保障局

2020年10月13日

(此件公开发布)

政策解读:大连市医疗保障局关于《安宁疗护实行按床日费用结算等有关问题的通知》政策解读


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