• 索引号:
  • 2103000004/2019-00010
  • 文件编号:
  • 大医保发〔2019〕131号
  • 成文日期:
  • 2019-12-30 09:21:12
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2019-12-30
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
大连市医疗保障局关于医疗保险支付管理有关问题的通知

瓦房店市、庄河市和长海县医疗保障局,市局各直属分局,各医疗保险经办机构,各有关单位:

为进一步完善医保支付制度,加强住院医疗费用医保管理,保障参保人员基本医疗需求,提高医疗保险基金使用效率,结合城乡居民基本医疗保险制度整合等工作实际,现就调整我市医疗保险支付管理有关问题通知如下:

一、关于基本医疗保险周转金。2020年度基本医疗保险周转金借用额度,以基本医疗保险住院定点医疗机构上年度月均住院统筹医疗费用为基数,按照最高不超过80%的比例核定。

二、关于职工医疗保险普病住院费用月结算管理。医保经办机构每月按照职工医保均次费用结算指标总额与定点医疗机构结算普病统筹基金。实际发生统筹费用高于结算指标总额的部分,当月统筹基金不予结算;低于结算指标总额的,按照结算指标总额拨付。平衡结算和年终决算按照《大连市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》(大人社发〔2011〕110号)等有关规定执行。

三、关于城乡居民医疗保险结算标准。各住院定点医疗机构城乡居民医疗保险住院均次费用结算标准、按病种付费标准和按床日付费标准按成年居民、未成年居民和大学生分别确定。

(一)成年居民住院均次费用结算标准、按病种支付标准和按床日付费标准按照各类定点医疗机构职工医疗保险住院均次费用、按病种付费标准和按床日付费标准的80%执行。

(二)未成年居民和大学生住院均次费用结算标准,大连医科大学附属一院和大连医科大学附属二院住院定点医疗机构为4700元,其他医疗机构结算标准按照《大连市医疗保障局关于调整城镇居民基本医疗保险住院统筹基金结算标准的通知》(大医保发〔2019〕56号)执行。未成年居民和大学生住院按病种支付标准按照各类定点医疗机构职工医疗保险病种付费标准执行。

(三)未参与公立医院改革的定点医疗机构,未成年居民和大学生病种结算按照《关于调整大连市基本医疗保险定点医疗机构住院费用结算标准的通知》(大人社发〔2014〕106号)附件2标准执行;成年居民病种结算标准按照上述标准的80%执行。

四、关于住院分娩按病种支付。自生育保险和职工基本医疗保险合并实施之日起,二级和专科及以上定点医疗机构住院分娩(不含合并症、并发症费用)实行按病种支付管理。参与公立医院改革的定点医疗机构住院分娩病种支付标准6000元,按病种支付遵循‘结余留用、超支不补’的原则,年终清算根据病种付费运行效果等因素,提出留用意见,年度该病种退出比例不超过10%。未参与公立医院改革定点医疗机构住院分娩病种支付标准为5000元。一级及乡镇卫生院等未实行按病种支付的定点医疗机构,发生的住院分娩医疗费用,按照均次费用结算标准及相关管理规定执行。

五、本通知自2020年1月1日起执行。


大连市医疗保障局      

2019年12月30日      

(此件公开发布)


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