2019年10月11日，我市出台《大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法》，现将有关政策解读如下：

一、出台医疗保障信用“黑名单”管理试行办法的政策背景和政策依据

根据国家发改委、医保局等部门联合签订的《关于对社会保险领域严重失信企业及其有关人员实施联合惩戒的合作备忘录》、《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）、《关于印发<大连市守信联合激励和失信联合惩戒行为清单（2019版）><大连市守信联合激励和失信联合惩戒措施清单（2019版）>的通知》（大信办字〔2019〕24号），结合我市实际，制定本办法。

二、医疗保障信用“黑名单”的具体惩戒对象

大连市行政区域内定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）、参保人员存在违反法律法规及相关政策规定、弄虚作假骗取医疗保障基金、损害参保人权益等失信行为，性质恶劣、在社会上造成不良影响，被列入信用“黑名单”，通过大连信用信息公示系统（以下简称“信用大连”）、大连市医疗保障局官网等网站公示、与政府其他部门实施联合惩戒适用本办法。

三、医疗保障信用“黑名单”试行办法的具体惩戒行为

定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响，医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”。

参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响，医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”。

四、医疗保障信用“黑名单”试行办法中被公示单位或个人的有关信息

包括定点医药机构/参保人名称、统一社会信用代码/身份证号码、列入事由、列入时间、公示期限、作出决定的机关名称。

五、列入医保信用“黑名单”的定点医药机构和参保人的被惩戒措施

（一）纳入大连市社会信用体系，实施联合惩戒。

（二）列为重点监督检查对象，增加监督检查和稽核的频次，再次发现有违法违规行为的，延长公示期限。

（三）其他约束及惩戒措施。

六、被列入医保信用“黑名单”的定点医药机构退出和恢复条件

（一）经异议处理，“黑名单”主体认定有误的；

（二）“黑名单”认定标准发生改变，主体已不符合新认定标准的；

（三）通过主动修复符合退出条件并经研究同意的。

七、医疗保障信用“黑名单”试行办法中的信用修复程序

（一）申请。被列入医保信用“黑名单”的定点医药机构、参保人向辖区医疗保障行政部门提出信用修复申请，说明申请信用修复的事实、理由，并提供相关材料。

（二）受理。医疗保障行政部门接到信用修复申请后应当对材料进行初审，符合规定的予以受理。

（三）行政约谈。医疗保障行政部门对申请信用修复的定点医药机构、参保人进行行政约谈，被约谈对象应作出信用承诺。

（四）检查核实。医疗保障行政部门应当对申请信用修复的定点医药机构、参保人相关情况进行核实，符合信用修复的，应于5个工作日内作出移出医保信用“黑名单”的意见报信用办。

移出意见应包括定点医药机构/参保人名称、统一社会信用代码/身份证号码、移出事由、移出时间、作出决定的机关名称等。

（五）信用修复。信用办应在接到移出意见5个工作日内报信用体系领导小组审核，审核通过后将定点医药机构、参保人移出医保信用“黑名单”，停止公示失信记录。

大连市医疗保障局

2019年10月11日

政策链接：大连市医疗保障局关于印发大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法的通知