• 索引号:
  • 2103000004/2019-00005
  • 文件编号:
  • 大医保发〔2019〕98号
  • 成文日期:
  • 2019-10-11 11:03:16
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2019-10-11
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
大连市医疗保障局关于印发大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法的通知

瓦房店市、庄河市、长海县医保局,市局机关相关处室、各直属分局,市医疗保障经办机构:

为贯彻落实《社会保险法》,按照《国务院关于印发社会信用体系建设规划纲要(2014-2020年)的通知》(国发〔2014〕21号)、《国务院关于建设完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》(国发〔2016〕33号)、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)、《中共大连市委办公室 大连市人民政府办公室印发<关于进一步加快推进社会信用体系建设的实施方案>的通知》(大委办发〔2019〕8号)等要求,建立“守信处处受益、失信处处受限”的社会氛围,现将《大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。



大连市医疗保障局        

2019年10月11日       


大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法

第一条 根据国家发改委、医保局等部门联合签订的《关于对社会保险领域严重失信企业及其有关人员实施联合惩戒的合作备忘录》、《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)、《关于印发<大连市守信联合激励和失信联合惩戒行为清单(2019版)><大连市守信联合激励和失信联合惩戒措施清单(2019版)>的通知》(大信办字〔2019〕24号),结合我市实际,制定本办法。

第二条 大连市行政区域内定点医疗机构、定点零售药店(以下简称定点医药机构)、参保人员存在违反法律法规及相关政策规定、弄虚作假骗取医疗保障基金、损害参保人权益等失信行为,性质恶劣、在社会上造成不良影响,被列入信用“黑名单”,通过大连信用信息公示系统(以下简称“信用大连”)、大连市医疗保障局官网等网站公示、与政府其他部门实施联合惩戒适用本办法。

第三条 市县(瓦房店市、庄河市、长海县)两级医疗保障行政部门分别负责行政管辖区域内医保信用“黑名单”的日常工作。

市医疗保障信用体系建设领导小组(以下简称信用体系领导小组)负责医保信用“黑名单”的审核工作,市医疗保障信用体系建设办公室(以下简称信用办)负责组织、沟通、协调有关部门做好医保“黑名单”的有关工作。

第四条 定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出,情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响,医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”。

第五条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇,情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响,医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”。

第六条 医疗保障行政部门应当自本办法第四条、第五条所列情形予以行政处罚后10个工作日内,作出列入医保信用“黑名单”的意见报信用办,信用办应于5个工作日内报信用体系领导小组审核,审核通过后在“信用大连”及大连市医疗保障局官网等网站公示,公示期限为3年。

列入意见应包括定点医药机构/参保人名称、统一社会信用代码/身份证号码、列入事由、列入时间、公示期限、作出决定的机关名称。

第七条 被列入医保信用“黑名单”的定点医药机构、参保人再次出现第四条、第五条规定情形的,医疗保障行政部门应当再次按第六条的程序作出列入医保信用“黑名单”的决定,并重新计算列入起始时间。

第八条 列入医保信用“黑名单”所依据的行政处罚决定被撤销的,自相关决定被撤销之日起10个工作日内,由做出列入决定的医疗保障行政部门提交移出“黑名单”申请报信用办,信用办5个工作日内报信用体系领导小组审核,审核通过后将相关定点医药机构、参保人员移出医保信用“黑名单”,停止公示失信记录。

第九条 医疗保障行政部门对列入医保信用“黑名单”的定点医药机构、参保人,采取下列惩戒措施:

(一)纳入大连市社会信用体系,实施联合惩戒。

(二)列为重点监督检查对象,增加监督检查和稽核的频次,再次发现有违法违规行为的,延长公示期限。

(三)其他约束及惩戒措施。

第十条 被列入医保信用“黑名单”的定点医药机构、参保人员公示期满3年且未再发生第四条、第五条所列情形的,可向做出列入“黑名单”意见的医疗保障行政部门提交信用修复的书面申请,医疗保障行政部门应当对其进行信用修复。

第十一条 被列入医保信用“黑名单”的定点医药机构,具备下列情形之一的,可以退出:

(一)经异议处理,“黑名单”主体认定有误的;

(二)“黑名单”认定标准发生改变,主体已不符合新认定标准的;

(三)通过主动修复符合退出条件并经研究同意的。

第十二条 信用修复程序

(一)申请。被列入医保信用“黑名单”的定点医药机构、参保人向辖区医疗保障行政部门提出信用修复申请,说明申请信用修复的事实、理由,并提供相关材料。

(二)受理。医疗保障行政部门接到信用修复申请后应当对材料进行初审,符合规定的予以受理。

(三)行政约谈。医疗保障行政部门对申请信用修复的定点医药机构、参保人进行行政约谈,被约谈对象应作出信用承诺。

(四)检查核实。医疗保障行政部门应当对申请信用修复的定点医药机构、参保人相关情况进行核实,符合信用修复的,应于5个工作日内作出移出医保信用“黑名单”的意见报信用办。

移出意见应包括定点医药机构/参保人名称、统一社会信用代码/身份证号码、移出事由、移出时间、作出决定的机关名称等。

(五)信用修复。信用办应在接到移出意见5个工作日内报信用体系领导小组审核,审核通过后将定点医药机构、参保人移出医保信用“黑名单”,停止公示失信记录。

第十三条 医疗保障行政部门工作人员未依照本办法的有关规定履行职责的,依法依纪予以处理。

第十四条 本办法由大连市医疗保障局负责解释。

第十五条 本办法自2019年12月1日起施行。


政策解读:《大连市医疗保障局关于印发大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法的通知》政策解读

编辑: 大连市医疗保障局
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