• 索引号:
  • 2103000004/2017-00001
  • 文件编号:
  • 大人社发〔2017〕1号
  • 成文日期:
  • 2017-01-04
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2017-01-04
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
关于调整医疗保险有关政策的通知

各区、市、县、先导区人力资源和社会保障(劳动人事)局、各医疗保险经办机构,各有关单位:

为进一步完善医疗保险政策,着力保障广大参保人员看病就医的基本需求,提高医疗保险的公平性、有效性和可持续性,根据《大连市人民政府关于印发大连市职工基本医疗保险规定的通知》(大政发〔2016〕42号)等规定,决定自2017年2月1日起对我市医疗保险有关政策进行调整。现将有关事宜通知如下。

一、关于异地就医转诊备案和待遇支付问题

(一)参保人员转往统筹区域外住院治疗,应在异地就医前办理转诊备案手续。因节假日等原因未及时办理的,应在异地就医5个工作日内办理转诊备案手续。

(二)参保人员符合异地转诊条件,未按规定办理异地转诊手续的(含参保人员由异地转诊医疗机构转往其它医疗机构),或符合急诊、急救条件,未在规定时间办理备案手续的,在异地或在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,基本医疗保险个人负担比例如下:

1.参加职工基本医疗保险的在职职工和灵活就业人员为40%;退休人员为25%。

2.参加城镇居民基本医疗保险的老年居民、残疾人为60%;未成年居民、大学生、低保人员为40%。

3.参加农民工基本医疗保险人员为40%。

(三)参保人员转往统筹区域外住院治疗,转诊单在当次治疗期内有效。因恶性肿瘤、器官移植等需要连续、多次治疗的,转诊单一年内有效。

(四)参保人员应在出院后一年内向医疗保险经办机构申报异地就医医疗费用。逾期申报的,医疗保险基金不予支付。

二、关于年度内住院个人负担过重补助比例问题

2017年度,职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构(不含异地治疗)因住院、恶性肿瘤门诊放疗、门诊透析等,发生的符合基本医疗保险支付范围的个人负担额累计超过5000元以上的医疗费用,职工基本医疗保险统筹基金按照35%的比例予以补助。其中,属于低保人员的,补助比例为70%。在新的政策出台前,维持上述比例不变。

三、关于医疗保险参保人员住院康复结算问题

医疗保险参保人员在定点医疗机构住院康复发生的医疗费用,医疗保险统筹基金实行按床日均次费用结算。具体如下:

(一)职工基本医疗保险参保人员,因中枢神经系统疾病及损伤治疗结束后进行康复的,康复期为6个月。其中,康复之日起至3个月(前90天),统筹基金床日均次费用支付标准为280元;4至6个月(后90天),统筹基金床日均次费用支付标准为230元。因其他疾病治疗结束后进行康复的,康复期为3个月(90天),统筹基金床日均次费用支付标准为230元。

城镇居民基本医疗保险参保人员中,未成年人、大学生和农民工基本医疗保险参保人员康复的,康复期和统筹基金床日均次费用支付标准按照上述标准执行。城镇居民基本医疗保险参保人员中,老年居民、残疾人、低保人员康复的,康复期按上述标准执行,统筹基金床日均次费用支付标准为上述标准的80%。

(二)定点医疗机构康复医疗费用,超出床日均次费用标准部分的,医疗保险统筹基金不予结算;未超出的,节余部分的60%纳入月度费用平衡。

(三)参保患者因多种疾病同时进行康复的,康复期不累加,按其所患疾病最长康复期执行。参保患者一个康复期结束后,因不同疾病(含不同部位创伤或置换)再次进行康复的,可重新计算康复期。参保患者康复期未结束中途退院的,按实际康复天数×床日均次费用标准结算医疗费用;退院后再次住院康复的,康复天数累计计算。参保患者康复期满后,因同一疾病再次住院治疗的,医疗保险统筹基金按普病费用标准结算。参保患者因第三方责任人造成伤害,属于医疗保险先行支付情形的,按医疗保险先行支付有关规定执行。

(四)参保患者连续在同一所定点医疗机构住院治疗和康复的,只负担一次住院起付标准费用;在不同定点医疗机构住院治疗或康复的,分别负担住院起付标准费用。参保患者康复期中途出院或退院后,再次住院康复的,负担再次住院起付标准费用。

(五)具有康复治疗资质的定点医疗机构,可向市医疗保险经办机构提出申请,经核准并签订康复治疗服务协议的,参保患者在康复科室发生的康复费用按上述标准结算。康复科室发生的普病费用不予结算。

(六)定点医疗机构应严格执行参保患者康复出入院标准(见附件),履行参保患者康复备案手续,对康复患者进行康复检查和评估,制定康复方案,为参保患者提供良好的康复服务。


附件:康复出入院标准

 

大连市人力资源和社会保障局

          20171月4日

 

附件:

 

康复出入院标准

康复入院标准:符合康复病种范围的参保患者,经临床急性期治疗后,生命体征平稳,病情相对稳定,无重要脏器的严重功能障碍和严重精神病症状,但仍有持续性神经功能障碍(如运动、感觉、言语、认知、精神、吞咽、排尿困难等障碍),影响生活自理、劳动能力下降,不能回归家庭和社会,具有恢复潜力和康复价值者。符合国家卫计委《关于印发脑卒中等8个常见病种(手术)康复医疗双向转诊标准》的病种住院标准,按国家卫计委文件有关规定执行。

康复出院标准:一般康复患者,已达到预期康复目标,各项功能经康复后恢复到一定水平并基本稳定,生活自理能力明显提高,无明显的并发症或并发症得到控制。严重功能障碍的患者,达到病情稳定,基本达到预期康复目标或无进一步康复治疗价值,回归家庭社区的条件基本成熟。


政策解读:《关于调整医疗保险有关政策的通知》政策解读


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