• 索引号:
  • 2103000004/2016-00001
  • 文件编号:
  • 大人社发﹝2016﹞338号
  • 成文日期:
  • 2016-12-19
  • 发布机构:
  • 大连市医疗保障局
  • 发布日期:
  • 2016-12-19
  • 有效性:
  • 有效
  • 公开方式:
  • 主动公开
  • 公开范围:
  • 面向社会
关于部分高值药品医疗保险支付有关问题的通知

各区、市、县、先导区人力资源和社会保障(劳动人事)局、各有关单位:

为减轻参保患者罹患重特大疾病购买高值药品医疗费用负担,根据《关于印发辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法的通知》(辽人社发〔20162号)和《关于将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗纳入大病保险合规医疗费用支付范围的通知》(辽人社函〔201666号)精神,决定将部分高值药品纳入职工大额补充医疗保险和城镇居民大病保险支付范围(以下简“高值药品医保”)。现将有关事项通知如下:

一、高值药品医保适用范围为符合高值药品适用范围及诊断标准,并确认备案的下列人员:

(一)享受我市职工基本医疗保险待遇,并参加职工大额补充医疗保险的参保人员;

(二)享受我市城镇居民基本医疗保险待遇,并参加城镇居民大病保险的参保人员;

(三)享受我市公务员医疗补助待遇的人员;

(四)参加企业离休干部医药费统筹的离休人员;

(五)原享受公费医疗待遇的离休人员。

二、纳入医疗保险支付范围的高值药品为甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗。两种药品具体信息和适用范围按照《关于将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗纳入大病保险合规医疗费用支付范围的通知》(辽人社函〔201666号)执行。

三、高值药品医保所需资金,从职工大额补充医疗保险、城镇居民大病保险、公务员医疗补助基金及企业离休干部医药费统筹资金、公费医疗经费中筹集。高值药品医保支付费用在城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大病保险和公务员医疗补助基金范围外单独累计。

四、市人力资源和社会保障部门负责高值药品医保的组织实施工作;医疗保险经办机构负责高值药品医保的基金管理和稽核工作,负责职工医疗保险参保人员、享受公务员医疗补助人员和企事业离休人员高值药品医保经办工作;商业保险公司负责城镇居民医疗保险参保人员高值药品医保经办工作。

五、高值药品医保支付标准、患者援助项目和附加服务等,按照《关于甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗医保支付标准的指导意见》(辽人社〔201673号)执行。

六、参保患者在定点药店购买高值药品费用,医疗保险按医疗年度予以结算。自高值药品医保待遇确认备案之日起,满12个月为一个医疗年度。医疗年度内不设置起付线,最高支付限额为5万元/人。职工大额补充医疗保险、公务员医疗补助支付比例为55%;城镇居民大病保险支付比例为50%。企事业离休人员不设置自付比例。

高值药品医保个人自付部分,不计入其它医疗保险补助政策个人负担累计。

慢性髓性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病参保患者,一个医疗年度内享受一种高值药品医保待遇。

七、有下列情形之一的,高值药品医保不予支付:

(一)参保患者不符合高值药品适应症及诊断标准或未按规定确认备案的;

(二)参保患者在非定点药店购药的;

(三)参保患者享受高值药品医保待遇期间因病情变化、复查不符合高值药品适应症的;

(四)应由慈善援助项目支付高值药品费用的;

(五)不属于上述两种高值药品的其他费用。

八、建立高值药品医保责任医师制度。责任医师由市医疗保险经办机构和商业保险公司按照有关程序择优确定,应具备以下条件:

(一)具备副主任医师及以上职称,医疗保险服务医师或慈善项目责任医师资格;

(二)在我市三级或专科医院执业;

(三)医德高尚,临床经验丰富,在相关领域有较高专业技术水平。

九、高值药品医保施行定点供药制度。市医疗保险经办机构和商业保险公司按照合理布局、适当竞争的原则及有关规定择优选定。高值药品定点药店应具备以下条件:

(一)为我市医保定点管理零售药店,两年内无违反医疗保险有关政策规定和零售药店管理服务协议行为;

(二)高值药品的采购、经营、运输、储存等符“药品经营质量管理规范”GSP)有关规定;

(三)本通知下发前,从事经销高值药品业务一年以上或为慈善项目赠药药店,并配备相应的药品质量管理人员和药学技术人员;

(四)两年内未受药监、工商、物价等行政部门处罚。

十、享受高值药品医保待遇实行资格确认。参保患者持相关医疗文书具备技术资质医疗机构出具的基因检测报告、病理诊断报告、医学检查检验报告、住院病历、含有记录高值药品治疗方案的病历、本人身份证、社会保障卡等材料,到本市三级或专科医院确认备案。符合待遇享受条件的参保患者,凭高值药品责任医师处方,到高值药品定点药店购药。高值药品医保待遇自确认备案之日起生效。

十一、符合高值药品医保用药资格的参保患者,限选择一家高值药品定点药店,一个医疗年度内原则上不予变更。定点药店发生供药中断、地址变更、停止营业等情况的,由参保患者向医疗保险经办机构或商业保险公司提出变更申请,医疗保险经办机构或商业保险公司按规定予以变更,新定点药店应做好审核、结算、慈善援助等业务衔接工作。

十二、负责高值药品确认的医疗机构及责任医师、定点药店,应按本通知要求为参保患者提供资格确认、规范处方和供药等服务。对伪造处方、提供虚假基因检测报告等欺诈骗保行为的机构和个人,取消高值药品医保服务资格,按照有关规定给予处罚,并依法追究责任。

十三、实施医疗保险经办机构、商业保险公司与定点药店联网结算。符合高值药品用药资格的参保患者到定点药店购药,实“一站式”结算服务,参保患者只需支付医疗保险报销后个人应负担部分,应由医疗保险支付部分,医疗保险经办机构或商业保险公司与定点药店结算。

经确认备案的异地安置参保患者,异地就医发生的高值药品费用,先由个人现金垫付。医疗终结后,持相关医疗文书、购药收据、本人身份证、社会保障卡等有关材料到医疗保险经办机构或商业保险公司办理报销手续。

十四、城镇居民高值药品医保实行向商业保险公司购买服务方式实施。通过政府招标平台,采取公开招标,确定经办商业保险公司。参加竞标的商业保险公司,应具备保监部门批准的大连地区城乡居民大病保险经办资质和其它有关资质条件。

十五、商业保险公司经办城镇居民高值药品医保,医疗保险实行打包付费超支不补,结余归己。打包费用由市人力资源和社会保障部门根据药品的适用范围,结合流行病学数据及参保人员情况等确定,列入保险合同。每年度签订保险合同后,市医疗保险经办机构一次性向商业保险公司付资金。付费方式可以根据运行情况调整完善。

十六、城镇居民高值药品医保经办工作实行合同管理。市人力资源和社会保障部门与中标商业保险公司签订保险合作协议协议期为3年,保险合同每年一签。合同中应明确双方的责任、权利、违约处罚等内容。医疗保险经办机构负责定期对商业保险公司城镇居民高值药品医保经办工作进行检查,内容包括:待遇资格审核、理赔服务、财务管理情况等。 

十七、商业保险公司经办城镇居民高值药品医保实行单独核算、专账管理。商业保险公司应对高值药品医保用药资格确认、药品使用和费用报销实施严格管理,加强对负责确认的医疗机构及责任医师、定点零售药店供药行为的监督。商业保险公司出现违反合同约定、欺诈骗保或发生严重损害参保人员权益情况的,按合同约定予以处罚,情节严重的终止或解除合同,并依法追究责任。

十八、今后经省人力资源和社会保障厅谈判确定纳入医疗保险支付的高值药品,参照本通知执行。

十九、本通知自201711日起施行。201611日至20161231日,经基因检测并确认备案,符合高值药品待遇资格的参保患者,购买高值药品发生的费用,按照本通知规定由医疗保险经办机构或商业保险公司予以支付。购买高值药品个人自付部分,不计入其它医疗保险补助政策2016年度个人负担累计。

  

附件1

 高值药品责任医师职责

 

一、负责参保患者使用高值药品治疗各个阶段的医疗服务,包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等;

二、指导和协助参保患者按照有关规定和流程办理高值药品大病保险支付有关事宜;

三、在接诊过程中应认真核对社会保障卡,做到人、卡相符,准确把握高值药品适应症,不得扩大和调整高值药品使用范围。在病历上真实记录病情、开药时间和剂量等。高值药品开药量原则上不超过30日用量。

 

附件2

 高值药品定点药店职责

 

一、建立高值药品供应管理制度,加强高值药品销售、贮存等管理;

二、设置高值药品服务岗位,明确职责,规范流程,配备专人负责本单位高值药品管理服务工作;

三、对参保患者购买高值药品情况进行审查后登记建册,录入高值药品使用管理系统,并与医疗保险经办机构或商业保险机构实现联网结算;

四、查验留存责任医师处方,完整记录参保患者高值药品使用情况,对医疗保险应支付金额实行即时结算,并将有关信息上传至医疗保险经办机构或商业保险公司。


政策解读:《关于部分高值药品医疗保险支付有关问题的通知》解读

打印 关闭

上一篇:

下一篇: